Paolo Stanzione, neurologo, docente all’Università degli Studi Tor Vergata, è direttore della Stroke Unit al Policlinico Tor Vergata di Roma.

Vorremmo tornare a parlare del problema della cosiddetta "medicina difensiva”, che consiste in un eccesso di prescrizioni e contemporaneamente in un astenersi dei medici da interventi a rischio, il tutto allo scopo di tutelarsi da potenziali contenziosi con i pazienti. Come ha visto cambiare il suo mestiere in questi anni, anche rispetto al rapporto medico-paziente?
Ho iniziato a frequentare corsie (allora erano veramente delle corsie di otto-dieci letti) ospedaliere nel 1973. All’epoca i pazienti erano contadini di cinquant’anni che sembravano gli ottantenni di oggi: tutti ipertesi con valori di pressione arteriosa massima a oltre i duecento, con valori ematici fortemente alterati per un’alimentazione del tutto incongrua. Gli infarti del miocardio erano mortali nei primi giorni nell’80% dei casi (oggi nell’80% dei casi il paziente sopravvive benissimo quasi senza reliquati), gli ictus cerebrali erano altrettanto devastanti: mortalità dell’80% a un mese. Le occlusioni delle arterie coronarie e cerebrali non erano trattabili in alcun modo. I leucemici morivano nel 90% dei casi (oggi solo nel 20%). Entrare in camera operatoria voleva dire non avere alcuna sicurezza di uscirne vivi, non fosse altro per la limitatezza delle metodiche anestesiologiche. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica erano nel mondo dei sogni. Gli accertamenti erano tutti terribilmente invasivi: angiografie per puntura diretta dei vasi cerebrali con aghi di lunghezza impressionante, immagini del midollo ottenibili solo con immissione di mezzi di contrasto che provocavano spaventose infiammazioni delle meningi. I pazienti avevano il terrore di ricoverarsi in ospedale. Non parliamo poi dei reparti universitari, nei quali era comune credenza che si facessero solo esperimenti sui pazienti inconsapevoli. Ma nessuno osava protestare, al massimo rifiutavano di ricoverarsi. I medici erano poco meno che degli dei e nessuno osava chiedere conto del loro operato. Tanto con o senza il loro operato si era destinati a morire. Forse con il loro operato le probabilità erano leggermente minori.
Poi la medicina migliorò, arrivarono i primi trapianti di cuore del prof. Barnard. Sembrò un miracolo: l’uomo stava diventando onnipotente. La televisione iniziò a lanciarsi sull’argomento medicina. Si iniziarono a pubblicizzare le prime cure avveniristiche. Progressivamente nell’arco di trent’anni da ché eravamo destinati tutti a morte certa, sembrò improvvisamente che tutto fosse curabile e la morte non esistesse più. In realtà la mortalità è rimasta del 100% dei nati: tutti quelli che nascono prima o poi muoiono, solo che ora muoiono dopo. L’età media è passata da 70 a 85 anni nell’arco di tre decenni. Due intere classi di età, quelle dei nati tra il 1920 e il 1940, se sono sopravvissute alla guerra e al dopoguerra, si sono praticamente "immortalizzate” perché la loro età aumenta di pari passo con l’aumento della vita media.
Nel frattempo però il medico, da dio in terra, è diventato poco più di un impiegato che "deve” attuare tutte le procedure di cui il paziente è a conoscenza e se il risultato non è il salvataggio e la buona salute, dall’altra parte la reazione sarà: "Adesso qualcuno mi deve spiegare il perché”, anche se detto paziente dovesse avere 90 anni. In sostanza le aspettative sono diventate praticamente infinite.
Come si è arrivati a questo punto? I medici sono spesso accusati di non saper gestire la comunicazione. D’altra parte anche i pazienti, a detta di molti medici, non sembrano più in grado di affrontare prognosi infauste...
Negli anni Settanta il medico parlava con paziente e parenti quasi solo per alzate di occhi. Non si pronunziava mai su di una prognosi, non aveva alcun bisogno di spiegare alcunché tanto era chiaro che il paziente era destinato a un esito infausto a meno di una congiunzione astrale tra fortuna del paziente e imperscrutabile bravura del medico. Certo nessuno chiedeva al medico in cosa sarebbe consistito il suo intervento: sarebbe stato come mettere in dubbio la sua capacità. Era una situazione spaventosamente sbilanciata a favore dell’onnipotenza e intoccabilità del medico. Oggi tutti chiedono -anzi esigono- più che informazioni, prognosi precise e soprattutto fauste. La prognosi infausta, ancorché ampiamente motivata, non è accettata. Tutti i giornali hanno il loro inserto salute nel quale vengono ampiamente divulgate le nuove cure che salveranno i pazienti dalla malattia x o y. Le notizie sulle nuove scoperte arrivano prima sui mass media che sulle riviste scientifiche, così capita che i pazienti ti chiedano il parere su una scoperta o una terapia che loro hanno letto sul giornale e tu non hai ancora visionato nella versione scientifica. Leggendo poi l’articolo sulla rivista scientifica (alcuni mesi dopo) si scopre che il tutto va notevolmente ridimensionato. Se in questa situazione vuoi spiegare a un paziente, come tantissime volte è pure necessario, che, primo, non sai con certezza cos’abbia, a dispetto di tutti i moderni accertamenti fatti (Tac, risonanza, Pet), secondo, non sei in grado quindi di ipotizzare una terapia e fare una prognosi, vieni guardato come un marziano stupido.
In termini legali si parla di un "contratto” tra medico e paziente. Può spiegare?
Premettendo che non sono un giurista (casomai un possibile fruitore "passivo” della giustizia), riporto quanto sono venuto a sapere grazie ad amici giuristi e all’esperienza personale e dei colleghi.
Nella realtà quotidiana l’atto medico si origina da una richiesta di un paziente che va da un medico o si rivolge a una struttura per essere curato. Lui sa solo di star male e di voler stare bene. Rare volte la richiesta di trattamento è ben determinata. Una richiesta circostanziata è possibile quasi solo in casi di chirurgia "elettiva” (cioè non di pronto soccorso) in cui la diagnosi è già certa, grazie ad accertamenti precedenti, e altrettanto certa è la procedura al quale il paziente deve essere sottoposto. In questi casi effettivamente il paziente si rivolge al professionista o alla struttura per avere una precisa prestazione. In tutti gli altri casi no. In sostanza, a meno che non mi rivolga a un chirurgo plastico per una procedura al seno o alle labbra, difficilmente si può essere certi a priori dell’esatta natura della prestazione che dovrà essere effettuata dal medico sul paziente. Tanto meno in casi di pronto soccorso.
Ecco, a dispetto dell’indeterminazione della sostanza della prestazione sanitaria da effettuare su ciascun paziente la Cassazione, in ripetute sentenze, ha reputato opportuno identificare il rapporto "civile” che intercorre tra paziente e medico/struttura sanitaria in un "contratto”. Ora, in un normale contratto, prendiamo la fornitura di 50 mq di maioliche per il bagno, basta che io contraente abbia il mio pezzo di carta in mano e se le maioliche non mi vengono fornite posso andare dal giudice a chiedere (come creditore) che la controparte (debitore) assolva agli oneri contrattuali. Sta poi alla controparte dimostrare di aver assolto al contratto, altrimenti automaticamente verrà condannato a fornirmi quanto previsto più i danni.
Trasferire "tout court” questo schema di ragionamento al paziente ricoverato in ospedale per cause del tutto imprecisate è come dire che detto paziente, nel momento in cui decidesse che il "trattamento” che gli è stato dato dall’ospedale/medico non sia di suo gradimento/soddisfazione, può citare l’ospedale/medico avendo in mano solo il "contratto”, cioè il foglio di ricovero, e la formulazione di "lamentala di danno”. Per il resto tutti gli oneri di prova sono a carico della struttura/medico. Poco importa se al momento del ricovero non si sapesse neppure quale fosse la forma o il coacervo di forme patologiche da cui il paziente potesse essere affetto e quali le possibilità di riuscire a fare qualcosa. In ogni caso è compito del sanitario dimostrare che ha fatto tutto il possibile e anche l’impossibile (al fine di escludere una condotta omissiva) e che tutto ciò che ha fatto sia stato fatto al meglio possibile in assoluto (per quanto attiene alla perizia nell’esecuzione del compito). Se non ci riesce, è colpevole e deve pagare i danni.
Io capisco che se vengo per fare l’appendicite, tu dovresti farmela senza mandarmi al creatore; se invece le cose non vanno così giustamente è il medico a dover dimostrare di aver avuto dei problemi insormontabili. Ecco, lì è sensato, ma quando un paziente si presenta al pronto soccorso privo di coscienza portato da un’ambulanza che neanche si sa cos’ha, ma di che contratto vogliamo parlare?!
L’affermarsi di questa frenesia risarcitoria ha prodotto negli ultimi tre-quattro anni un incremento esponenziale delle richieste di risarcimento presentate direttamente all’ospedale. Ora, che i medici facciano degli errori è innegabile, ma che tutte le richieste di risarcimento siano fondate, anche questo è totalmente destituito di fondamento. Io le posso far vedere le richieste di risarcimento che sono arrivate a noi; negli ultimi due anni ne avremo avute 10-15, cioè a pioggia arrivano!
Una paziente ricoverata nel 2007 presso di noi per un’ischemia cerebrale in soggetto diabetico, iperteso e obeso (quindi il massimo di rischio per le trombosi in genere), che già aveva avuto una trombosi un anno prima, ha chiesto un risarcimento nel 2010 perché nel 2008 avrebbe avuto un ulteriore episodio di trombosi cerebrale, come è assolutamente ovvio in questa tipologia di pazienti.
Casi come questo costringono i medici a dettagliate relazioni che peraltro possono risultare inutili. Se infatti il paziente è stato così avveduto da chiedere un risarcimento "modesto” (venti o trentamila euro), l’assicurazione, pur di non andare in causa con elevatissime spese legali e la elevatissima probabilità di essere poi condannata ugualmente a un risarcimento, preferisce pagare e chiudere il caso a dispetto di tutte le relazioni mediche che attestano la totale illegittimità della richiesta risarcitoria. In sostanza, ricoveriamo pazienti che non possiamo rifiutare, veniamo poi richiesti di un risarcimento perché non abbiamo adempiuto al "contratto”, redigiamo dunque una lunga relazione in cui si dice che tutto è stato fatto alla perfezione e che nessun risarcimento è dovuto... e alla fine l’assicurazione paga!
Francamente questo è seccante, perché quando la richiesta è palesemente destituita di fondamento non bisognerebbe adire a una contrattazione, anche per una questione di principio.
Si dice che ormai nessun ospedale è più assicurato.
È così. Ci dobbiamo assicurare noi per conto nostro. Casomai l’ospedale fa da procacciatore di un’assicurazione, ma ce la paghiamo noi. Dopodiché, siccome normalmente l’assicurazione che propone l’ospedale ha un massimale annuo generale per l’intero ospedale (mettiamo che siano dieci milioni di euro), se ammazzi qualcuno a gennaio sei coperto, se lo fai a dicembre è sicuro che sei scoperto, motivo per cui è utile farsi un’altra assicurazione privata, oltre a quella dell’ospedale. A ciò si aggiunge che le spese legali sono elevatissime. Nel penale è vero che l’onere della prova è invertito (cioè non è il medico a dover dimostrare di avere ben operato, ma il paziente a dover dimostrare "con una probabilità di grado elevato vicino alla certezza” che l’operato o l’omissione del medico abbiano causato il danno), ma il procedimento è estremamente oneroso da un punto di vista economico. Andare a parlare da un pubblico ministero, accompagnati da un avvocato e da un medico legale vuol dire aver già speso diecimila euro. Se poi si arriva al gip ne servono almeno altri diecimila e se il gip rinvia all’udienza preliminare le richieste dell’avvocato salgono ulteriormente. Motivo per cui è altamente opportuno farsi un’assicurazione per le spese legali perché tu puoi anche andare dal pm, dal gip e poi essere prosciolto, ma intanto c’hai rimesso ventimila euro che nessuno ti restituirà e che non sono nemmeno detraibili dalle tasse! Questa è la situazione.
Il paziente-parente invece ha sempre il vantaggio di poter sporgere un "esposto” al pm e non una vera e propria denuncia. Questo lo mette al riparo da vari problemi: primo, le indagini, e quindi le perizie, le svolgerà e richiederà il pm a carico della comunità. Inoltre, nel caso (frequente) che la "denuncia” non abbia seguito il paziente/parente non si espone a una controdenuncia da parte del sanitario.
A mio avviso andrebbero istituiti dei giurì che stabiliscano in prima istanza se effettivamente vi sia o meno una materia di cui dibattere, e questo primo grado di giudizio dovrebbe essere in ogni caso il meno oneroso possibile per entrambe le parti. Dopo di che, se l’altra parte vuole in ogni caso insistere, a quel punto anch’essa deve rischiare qualcosa, deve fare una causa a tutti gli effetti assumendosi anche il rischio di essere controdenunciata. Nel codice civile si parla di "lite temeraria” quando una causa viene intentata senza valido fondamento o addirittura in mala fede. Quell’articolo però non viene mai applicato in questi casi, il che è pazzesco; cioè tu mi puoi denunciare quanto ti pare e se ti sei inventato tutto io non ti posso controdenunciare perché il paziente è la parte debole... C’è qualcosa che non va.
Quali sono le specialità più a rischio?
Se vuole sapere quali medici sono più a rischio basta che guardi i premi assicurativi: i ginecologi hanno premi altissimi perché quando c’è un danno si arriva a cifre spaventose. In questi casi parliamo di premi intorno ai diecimila euro all’anno. Addirittura superiori a quelli degli anestesisti. Per gli anestesisti e i chirurghi il premio si aggira sui cinque-seimila euro. Un neurologo è fortunato: se la cava con duemilacinquecento euro.
Oggi abbiamo ancora molta gente che si iscrive alla facoltà di Medicina, ma il rischio da qui a qualche tempo è di finire come in Inghilterra dove il medico è un mestiere per extracomunitari; sono tutti pakistani e indiani, non c’è più un medico inglese. In America la professione resiste, ma la lobby dei medici è potentissima; loro hanno delle spese assicurative pazzesche, ma anche degli onorari pazzeschi...
La medicina difensiva, si dice, spinge i medici a prescrivere più farmaci e esami del necessario, con gravi effetti sul piano della sostenibilità economica del sistema sanitario. Lei è di diverso avviso.
È abbastanza ovvio che in una situazione come quella descritta sopra, l’atteggiamento del medico è notevolmente cambiato. Io però non sono affatto certo che un eccesso di esami sia negativo in termini di costi. Ciò che è negativo è la perdita di tempo che questo comporta nei reparti ospedalieri. Le faccio un esempio: facendo una media dei costi annuali e delle giornate di degenza di un reparto come il mio (che è un reparto sub-intensivo per la cura dell’ictus cerebrale acuto), ogni paziente costa circa mille euro al giorno. Se effettuare due esami del costo ciascuno di due-trecento euro (per un totale di cinquecento euro) di cui uno probabilmente inutile, nella stessa giornata, mi abbrevia l’iter decisionale e quindi la degenza di un giorno, io avrò speso cinque-seicento euro, ma avrò risparmiato mille euro di una giornata di degenza e reso disponibile il letto per un altro paziente (che nel nostro ambito non manca mai).
L’importante è che io non perda due giorni per fare quei due esami altrimenti avrò un doppio danno: perdita della giornata più costo degli esami. In sostanza è un problema organizzativo.
Quindi non è vero che si fanno troppi esami.
Se dal 1973, quando io ho cominciato, al 2013, quarant’anni dopo, l’età media delle persone è passata dai circa 68-70 anni dell’epoca agli oltre 85 per le donne è perché si "sprecano” gli esami diagnostici. È proprio questo spreco che fa sì che non ci ritroviamo più a scoprire le cose all’ultimo momento. Che uno sia iperteso, arteriosclerotico, vasculopatico, lo si scopre all’inizio della sua ipertensione o arteriosclerosi.
Quando gli viene un infarto in realtà è un infartino e così per l’ictus. La mortalità dell’infarto al miocardio è passato dall’80% al 20% non perché noi siamo bravi e salviamo tutti, ma perché gli infarti hanno un’estensione minore. Nei grossi infarti, dei maschi 40-45 anni della discendente anteriore, si muore prima di arrivare in ospedale. Oggi nessuno più va in giro con una pressione a 200 su 120. Idem dicasi per gli ictus. Gli ictus si vedono in una percentuale della popolazione che è uguale a quella di prima, ma quelli fortemente invalidanti sono diventati più rari. Tenere sotto controllo diabete, pressione, arteriosclerosi fa sì che il paziente abbia problemi minori. Quindi non è vero che gli esami sono una perdita, sono invece un risparmio perché l’invalido costa per tutto il resto della vita. Certo, i costi dell’attività preventiva pesano sul sistema sanitario e invece il risparmio beneficia l’Inps che risparmia in pensioni di invalidità. Ma sono due pezzi dello stesso stato. Ecco, sembra che questo non sia così chiaro, neanche ai legislatori.
La medicina difensiva influisce anche sulle scelte di intervenire o meno su un paziente difficile. Se un tempo il medico poteva decidere: "Ci proviamo”, oggi, a fronte dei rischi di denuncia, ci pensa due volte...
Sicuramente io vedo che i chirurghi hanno un’attitudine molto minore all’intervento. Se questo sia un bene o un male francamente non le saprei dire. Certo che se l’unico parametro di ragionamento non è più il bene del paziente, ma anche la preoccupazione di tutelarsi da eventuali azioni di rivalsa, tutta una serie di cose non si fanno più.
La chirurgia tradizionale, quella del paziente che va in camera operatoria, viene anestetizzato, intubato, attaccato al ventilatore; la chirurgia invasiva, a cielo aperto, sta riducendo il suo ambito in maniera enorme.
Oggi molti interventi sono fatti in endoscopia, in laparoscopia, in endovascolare. Di chirurgia tradizionale si tende a farne il meno possibile. Questo tuttavia sta portando a un problema non indifferente perché la chirurgia tradizionale rimane d’elezione per la chirurgia d’urgenza soprattutto in traumatologia. Nei pronto soccorso serve gente che sia in grado di aprire le pance e cominciano a mancare drammaticamente perché nessuno più lo sa fare.
Sono pochissimi ormai -e quasi solo i vecchi- i medici in grado di prendere un politraumatizzato e iniziare a suturare e chiudere da dove viene il sangue perché devono essere persone che di interventi di questo tipo non ne hanno fatto uno, ma centinaia, quindi sanno bene come e dove mettere le mani. Chi ha sessant’anni ne ha fatti venti di chirurgia tradizionale, ma chi ha preso la laurea dieci-quindici anni fa di chirurgia tradizionale ne ha fatta pochissima. Questo però non è il mio campo. Bisognerebbe parlarne con un chirurgo.
Una questione un po’ più di fondo: cosa ne è del rapporto medico-paziente in un contesto di assenza di fiducia reciproca?
Quanto abbiamo detto fino adesso è più che sufficiente a minare alla base il rapporto medico-paziente.
Emblematiche sono a questo riguardo le cause intentate da pazienti affetti da malattia di Parkinson sottoposti alle normali terapie regolarmente registrate da anni. Negli anni Duemila è apparso un effetto collaterale di tali terapie: un aumento della tendenza al gioco d’azzardo. Molti pazienti hanno perduto somme cospicue ai vari giochi attualmente disponibili, dal "gratta e vinci” alle macchinette da poker. Ebbene, queste persone hanno ben pensato di chiedere un risarcimento ai medici che li curavano e che gli avevano prescritto quei farmaci. Ma i farmaci sono sempre gli stessi da anni. Nessuno dice che il comportamento abnorme verso il gioco è comparso con il "gratta e vinci” e il moltiplicarsi di macchinette e sale bingo autorizzate dallo stato per rastrellare quattrini per sanare il debito pubblico invece di utilizzare più oculatamente le tasse percepite.
L’altro giorno ero dal tabaccaio e mi sono sentito quello dietro che chiedeva un "gratta e vinci” da venti euro... da venti euro! Così si fa presto a perdere migliaia di euro. Ho scoperto che c’è pure una macchinetta che gratta così non c’è neanche bisogno di fare quella fatica... che poi io pensavo fosse quello il divertimento, mah.
Comunque, anche in questo caso l’onere della prova era a carico del medico. Solo da quando tale effetto collaterale è comparso sui foglietti illustrativi (i bugiardini) di questi farmaci il medico è stato scaricato dell’obbligo di avvertire il paziente del possibile effetto collaterale. Ma per il pregresso si sostiene che i medici avrebbero dovuto avvertire i pazienti di un effetto collaterale che neppure loro conoscevano e che i pazienti non venivano certo a riferire per la ovvia vergogna.
Per fortuna è intervenuta la non dimostrabilità delle somme perdute dal momento che le macchinette e i tabaccai non rilasciano ricevuta delle giocate. Ma qualche collega si è trovato nella necessità di rispondere a richieste di varie centinaia di migliaia di euro.
Ora, lei mi chiede che ne è del rapporto medico-paziente. Ovviamente c’è da premettere che tutto cambia da posto a posto e da persona a persona. Il rapporto medico-paziente nella gestione della comunicazione è infatti fortissimamente influenzato dal paziente (e i suoi parenti) e dal medico che si trovano di fronte. Esistono medici più o meno disponibili, pazienti (e parenti) più o meno disponibili. Questo è totalmente inevitabile.
Capita frequentemente di sentire parenti che vengono a riferire di situazioni pregresse in cui hanno avuto difficoltà enormi ad avere spiegazioni sulla condizione dell’ammalato o l’ammalato stesso ti dice che non è stato in grado di sapere che cosa avesse. Così come capita a me e a molti miei colleghi di lamentarci della difficoltà di spiegare qualcosa a pazienti e parenti che sembrerebbero non volerci sentire da un certo orecchio.
C’è anche da dire che l’abitudine invalsa ormai da qualche anno delle relazioni cliniche di dimissioni hanno migliorato la situazione. Una volta i pazienti venivano dimessi con una ricetta bianca e poi andavano dal loro medico che nulla sapeva di cosa fosse successo in ospedale se non si prendeva la briga di telefonare e cercare qualcuno che avesse seguito il paziente. Adesso si fanno le relazioni di dimissione che sono assolutamente esaustive. Certo c’è quella fatta meglio e quella fatta meno bene. Noi facciamo la relazione di dimissione dalla Stroke Unit allegando anche le immagini stampate in modo che il medico possa vedere dov’era la lesione, com’è evoluta e via di seguito. In questo modo se il paziente o il parente non è stato in grado di capire tutto nel breve colloquio che ha avuto con i sanitari dell’ospedale, in teoria il medico di base dovrebbe essere in grado di indirizzarlo adeguatamente.
E qui veniamo a una nota molto dolente dal mio punto di vista: il cosiddetto medico di base mi sembra latitante. Lo dico da come si vedono arrivare i pazienti in ospedale, da come sono seguiti. Per carità, ce ne sono di ben seguiti, ma sono nettamente una minoranza.
Comunque le lamentele, e quindi i contenziosi, per lo più vengono da persone che hanno interagito quasi esclusivamente con i sistemi d’emergenza. I sistemi di emergenza urgenza sono cronicamente al collasso e questo per motivi molto semplici: perché sono oberati da compiti impropri. Anche rispetto a questo problema la medicina di base dovrebbe operare una funzione di filtro. In qualche regione è in corso una riorganizzazione proprio per cercare di evitare che le persone vadano a finire al pronto soccorso per futilità, ma ancora i risultati non si sono visti.
Con i pazienti ambulatoriali fortunatamente i rischi sono enormemente minori. Il problema è ovviamente più sentito nell’emergenza urgenza, cioè il pronto soccorso, anche perché vivono in una situazione di perenne sovraffollamento e di perenne incapacità di fare le cose come andrebbero fatte. Ma certo di questo non si può fare una colpa a loro. E poi ci sono i reparti di ricovero soprattutto quelli aperti al pronto soccorso. È più difficile che si crei qualche problema nel ricovero d’elezione che assomiglia molto al ricovero che si fa in clinica privata. Lì ha senso dire che c’è un contratto.
Comunque non voglio dare un quadro troppo negativo. Quotidianamente ognuno di noi continua a vedere pazienti che hanno l’aria di fidarsi e anche noi ci fidiamo. Però nell’ambito della medicina di emergenza urgenza questo è un problema sentitissimo e non più eludibile.
(a cura di Barbara Bertoncin)