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Donato Cioli, dell’Istituto di Biologia Cellulare del Cnr, studioso di schistosomiasi


  
UNA CITTÀ n. 77 / 1999 Maggio

Intervista a Donato Cioli
realizzata da Gianni Saporetti

L'ENIGMA SCHISTOSOMA
Una malattia gravissima, che affligge centinaia di milioni di persone, rischia di essere dimenticata. La straordinaria, e ancora impenetrabile, storia di un verme che vince il rigetto, che riesce a trapanare pareti, ad adattarsi all’acqua come ai tessuti, a incistarsi in una lumaca, a sentire l’odore dell’uomo, a autoriprodursi per via asessuata e a produrre milioni di uova convivendo per 40 anni con la stessa femmina. Intervista a Donato Cioli.

La schistosomiasi è una malattia che affligge circa 200 milioni di persone nel mondo. E’ presente nei paesi tropicali e sub-tropicali dove il clima è abbastanza caldo; nei paesi freddi la malattia non si può trasmettere perché se durante la notte gela, il parassita che la provoca e il suo vettore, che è un mollusco, non possono sopravvivere. La malattia fortunatamente è mortale solo nel 10% dei casi; in una delle sue forme più diffuse, la schistosomiasi intestinale, provoca una specie di cirrosi epatica. Tutti i medici e i parassitologi sono concordi nel classificare la schistosomiasi come la seconda malattia parassitaria nel mondo dopo la malaria, che rimane il "killer number one". (Solo in Africa di malaria muoiono più di un milione di persone all’anno, quasi tutti bambini sotto i 5 anni).
Ne abbiamo parlato con Donato Cioli, che lavora nell’Istituto di Biologia Cellulare del Consiglio Nazionale delle Ricerche e che allo studio dello schistosoma ha dedicato tutto il suo impegno di ricercatore.

Il parassita che provoca questa malattia pare essere un organismo straordinario, un "enigma biologico" come l’avete definito voi biologi. Intanto ci può descrivere le caratteristiche dello schistosoma?
I parassiti che provocano la malattia sono dei grossi vermi, lunghi circa un centimetro: un maschio che si richiude su se stesso formando una piega chiamata ginecoforo, all’interno del quale ospita la femmina che, invece, è più sottile, filiforme. Questi due parassiti vivono accoppiati permanentemente, felicemente, tutta la loro vita, con il solo scopo di produrre uova. A far questo, poi, sono bravissimi: ogni coppia produce un uovo ogni tre minuti, e loro non dormono, fanno uova giorno e notte. Questo per lo schistosoma di cui le sto parlando, ma ci sono degli schistosomi che ne producono dieci volte tanto. Pensiamo che nell’organismo di un ammalato ci possono essere anche alcune centinaia di coppie!
Il numero di uova che vengono prodotte da questi parassiti è assolutamente sconvolgente e nel caso di infezioni massicce il decorso della malattia è certamente fatale. Ma c’è un altro dato numerico impressionante: questi parassiti possono avere una vita estremamente lunga. E’ stato dimostrato che questi parassiti nell’organismo umano possono campare anche molti anni, a patto, naturalmente, che l’infezione sia leggera, altrimenti muore l’ospite.
Se uno è abbastanza fortunato da avere solo poche coppie di questi parassiti, questi continuano a fare le loro uova anche per 30-40 anni senza morire: parlo dello stesso individuo di verme, della stessa coppia, non di una popolazione che si riproduce continuamente come nel caso dei batteri.
Ora, l’individuo adulto che sta accoppiato e produce le uova, vive all’interno delle vene mesenteriche, cioè le vene che prendono il sangue dall’intestino e lo portano al fegato. Per dirla in due parole, quando noi mangiamo, le sostanze nutritizie vengono raccolte da vasi, che si chiamano appunto vene mesenteriche, che portano poi questo sangue al fegato. Il fegato è un po’ il primo filtro delle sostanze nutritizie: le elabora, le filtra, e poi il sangue dal fegato passa nella circolazione generale, va al cuore, e così via. Bene, gli schistosomi abitano proprio in queste vene mesenteriche vicine all’intestino. Naturalmente la localizzazione non è casuale, abitano lì proprio per nutrirsi meglio, perché hanno la "prima scelta" del cibo che il paziente mangia.
Vivono quindi all’interno del sistema sanguigno e questo è per un biologo un fatto assolutamente straordinario: molti parassiti vivono o all’esterno, sulla cute o sulle mucose, o dentro i tessuti, ma coperti da una guaina, da qualcosa che li isola dall’ospite; questo invece vive proprio dentro il sangue, continuamente bagnato dalla corrente sanguigna, proprio dove sono gli anticorpi, dove incontra quelle cellule che dovrebbero ucciderlo. E invece no, lui campa tranquillamente, felicemente accoppiato, e si riproduce.
Perché questo è straordinario in biologia?
Perché naturalmente di fronte a un corpo estraneo noi produciamo una risposta immunitaria, degli anticorpi, oppure cellule immuni che hanno proprio il compito di distruggere l’organismo estraneo. E’ così che ci difendiamo non solo dai batteri, ma probabilmente anche dalle cellule tumorali, e così via. Tutto ciò che è estraneo viene eliminato molto rapidamente per evitare che l’individuo muoia. Nel caso dello schistosoma questo non succede, e molti di noi sostengono che l’infezione da schistosoma è il trapianto più straordinario che esista in natura perché è un trapianto per il quale, senza bisogno di farmaci immunosoppressori, non c’è rigetto per anni. E si noti bene: si tratta di un organismo del tutto estraneo filogeneticamente, non stiamo parlando di un cugino dal tessuto abbastanza simile, ma di una bestia divisa da noi da milioni di anni di evoluzione. Nonostante ciò lui riesce a sopravvivere. E’ stato proprio questo straordinario comportamento dello schistosoma che mi ha attratto dal punto di vista biologico. E’ evidente che, se riuscissimo a capire come fa lo schistosoma a non essere attaccato dalle difese del corpo, potremmo progredire molto, per esempio, nella biologia dei trapianti.
Un altro fatto straordinario riguarda le uova, che non potrebbero sopravvivere all’interno del corpo umano. Che succede allora?
Le uova che il verme produce e che sono dei piccoli oggetti invisibili ad occhio nudo, possiedono un uncino che si incastra nella parete della vena. L’uovo vi rimane attaccato. Sulla superficie dell’uovo esistono dei pori dai quali vengono emessi degli enzimi capaci di mangiare, di erodere la parete della vena, il che provocherà una piccola emorragia; poi farà lo stesso lavoro con la parete dell’intestino, finché riuscirà a trovarsi nel lume intestinale e mescolarsi con le feci provocando, di nuovo, un’emorragia nelle feci; il che se è un male per l’ospite, per lo schistosoma è il segnale della salvezza, perché così potrà, attraverso le feci, raggiungere il mondo esterno, e continuare il ciclo, perpetuare la specie. Come si sa ogni essere vivente ha due scopi nella vita, uno è questa teleonomia, l’istinto, cioè, di riprodurre la specie, l’altro è l’emergenza con cui ogni singolo individuo cerca di sopravvivere più che può.
Quante uova riescono in questa prima impresa?
Le uova, che come dicevo, sono state deposte in numeri astronomici, riescono in gran parte, diciamo grosso modo per metà, a erodere la parete sia del vaso che dell’intestino e a mescolarsi con le feci. L’altra metà, che non riesce a raggiungere il mondo esterno, rimane intrappolata all’interno delle vene, e, prima o poi, la corrente sanguigna riesce a spostare quest’uovo che si era uncinato sulla parete, e a trasportarlo passivamente. L’uovo va a finire nel fegato, che per svolgere la sua funzione di depuratore del sangue agisce come un vero e proprio filtro meccanico. L’uovo non riesce a superare questo filtro, e si ferma, lì, nel fegato. Questa è l’origine della malattia, perché l’organismo, questa volta, contro le uova che continuano per un certo tempo ad emettere le loro secrezioni, riesce a dare una risposta immunitaria, e purtroppo questo è uno dei casi in cui la risposta immunitaria è tutt’altro che benefica per l’ospite, così come nel caso delle allergie o delle malattie autoimmuni.
L’ospite, cioè l’uomo, infatti imbastisce intorno ad ogni uovo una grossa reazione di cellule di tessuto connettivo, che poi si calcificano formando, intorno ad ogni uovo, quello che tecnicamente si chiama un granuloma. Siccome di uova ce ne sono milioni, tutte queste piccole reazioni microscopiche, dopo qualche mese o anno, trasformano il fegato in una specie di cicatrice, una specie di massa fatta non più dal tessuto epatico funzionante, ma da un tessuto fibroso che strozza, che restringe i vasi. Nelle vene mesenteriche che vengono dall’intestino e vorrebbero portare il sangue al cuore si crea così un aumento di pressione che fa trasudare siero, e così si forma questa raccolta di liquido nell’intestino, la cosiddetta ascite, che è il quadro finale più temibile. Questa ascite si può svuotare, ma si riforma nel giro di qualche settimana, se non addirittura qualche giorno. E’ una lotta impari: finché i parassiti continuano a deporre uova non c’è niente da fare. Questo è il modo in cui gli schistosomi, perlomeno gli schistosomi che causano la schistosomiasi intestinale, provocano la malattia.
In un certo senso sono le uova che non ce la fanno a provocare la malattia. Quelle uscite con le feci invece che fine fanno?
Le uova uscite nel mondo esterno, per riprodursi, devono venire a trovarsi in un ambiente acquatico, nell’acqua di un fiume, di un lago, in acqua dolce insomma; basta una pozzanghera e in quei paesi tropicali, dove in certe stagioni piove quasi ogni giorno, di pozzanghere ce ne sono a volontà. Se l’individuo defeca vicino a una raccolta di acqua dolce, le uova che stanno nelle sue feci si schiudono, e da queste uova esce un organismo cigliato, con delle piccole propaggini, delle specie di alette che gli permettono di nuotare.
Questo organismo, che ha uno strano nome, "miracidio", comincia a nuotare nell’acqua alla ricerca dell’ospite intermedio. Il nostro parassita, infatti, non ha un solo ospite, il mammifero, l’uomo, ma anche un ospite intermedio, provvisorio, che è una lumaca, una chiocciola acquatica.
Di tutte le migliaia o milioni di uova che si schiudono nell’acqua, solo pochissime riescono a trovare la lumaca adatta, perché deve essere una lumaca di una certa specie, quindi trovarne una è un evento molto raro. Ma la natura gioca di nuovo sui grandi numeri per sconfiggere le basse probabilità. E’ come se uno, per vincere al superenalotto, giocasse molti milioni di schedine: sicuramente prima o poi vincerà.
Ecco, il nostro parassita è un sistemista molto accanito e gioca milioni di uova: milioni di miracidi si schiudono e non riusciranno mai a trovare la lumaca, moriranno, e tutto finirà lì, però alcuni, pochi, pochissimi, riusciranno a trovare la lumaca giusta, e così continueranno la specie.
E poi? Sembra un percorso ad ostacoli durissimo, siamo ancora molto lontani dall’obiettivo finale...
I miracidi hanno la capacità di penetrare attraverso la superficie di questi molluschi e di incistarsi all’interno, nei tessuti molli della chiocciola. A questo punto avviene uno strano fenomeno di moltiplicazione asessuata: l’organismo dentro la lumaca forma una specie di ciste dentro la quale avvengono fenomeni di moltiplicazione di molte decine di migliaia di organismi-figli.
Attraverso un meccanismo di recupero, lo schistosoma che aveva perso tutti quei figli per cercare la lumaca, una volta trovata, cerca subito di compensare le perdite, formando molte migliaia di altri organismi.
Questi vivono per circa un mese all’interno della lumaca acquatica finché un bel giorno sono maturi, la ciste esplode e tutti gli organismi vengono nuovamente rilasciati nell’acqua. Sono organismi un po’ diversi dai precedenti, hanno una testa e una coda, e da questa prendono il nome, si chiamano cercarie, e subito devono andarsi a cercare il loro ospite, perché si tratta sempre di un parassita che non può vivere da solo. La cercaria, così come il miracidio, non si nutre nell’acqua, quindi può sopravvivere solo poche ore, al massimo un paio di giorni se non trova qualcosa da parassitare. Quindi questo secondo organismo, questa cercaria che esce dalla lumaca, cerca il mammifero, un uomo per esempio, e anche qui c’è una lotta di numeri, perché su molte decine di migliaia di cercarie che vengono rilasciate nell’acqua solo poche riescono a trovare un uomo o un altro mammifero da infettare. Assistiamo di nuovo a una perdita enorme di organismi che non si riprodurranno mai, però quei pochi che ce la fanno riescono a mantenere il ciclo.
Allora, tutte queste cercarie, queste larve infettanti, nuotano nell’acqua tramite i movimenti della coda, e vanno alla ricerca di un uomo, che casomai stia camminando nell’acqua, o che stia lavando i piatti nel fiume, o che, come fanno i bambini, stia giocando nell’acqua.
Anche qui qualcosa di straordinario: le cercarie, che hanno poco tempo a disposizione, sono attratte dall’uomo e hanno una serie di trucchi per scovare dove sta l’uomo. Prima di tutto hanno dei movimenti, come si dice in gergo, di "geotropismo negativo", cioè si allontanano dall’acqua contro la forza di gravità, e cercano di andare verso il pelo dell’acqua perché è lì che i mammiferi si trovano, per cui queste cercarie nuotano sempre verso l’alto, si allontanano dal centro della terra. Un altro trucco che hanno è quello di uscire dalle lumache soprattutto verso mezzogiorno, quando il sole è al massimo e fa caldo, perché è allora che i mammiferi vanno di più all’acqua ad abbeverarsi, a lavarsi, a rinfrescarsi; di notte la cosa praticamente non succede. Ma poi ci sono anche meccanismi più raffinati, veramente affascinanti per un biologo, perché loro sono attratte dalle sostanze che noi abbiamo sulla pelle come il colesterolo, gli acidi grassi. Queste sostanze funzionano proprio da attrazione.
Sembra incredibile...
C’è una piccola dimostrazione che noi facciamo sempre quando vengono gli studenti: prendiamo una piastrina in cui stanno queste cercarie, ci tocchiamo la pelle della punta del naso con un batuffolo di cotone, poi immergiamo questo batuffolo di cotone nell’acqua, e si vede che queste cercarie immediatamente si dirigono verso il batuffolo di cotone...
E una volta che hanno trovato l’uomo?
Questa è un’altra cosa sorprendente, perché sono in grado di infettarlo penetrando attraverso la cute sana, la cute integra, senza dover sfruttare una ferita o un graffio. Questa è un’altra meraviglia della natura, perché queste cercarie hanno una testa munita di ghiandole che, appena loro toccano la superficie della cute, sputano una quantità enorme di enzimi proteolitici, che sono capaci di bucare la cute umana. Nel frattempo la coda continua a girare vorticosamente come un trapano, aiutata da queste secrezioni chimiche, e nel giro di tre minuti la testa dello schistosoma è penetrata dentro la cute. A quel punto la coda non serve più e si stacca, proprio come il vettore di un missile.
La testa adesso si trova sotto la cute. Sta lì un paio di giorni, perché è un grosso shock per lo schistosoma passare dall’acqua del fiume fin dentro la cute. Anche questo, per un biologo, è un evento quasi incredibile: un organismo che viveva nell’acqua adesso vive nel siero, cioè cambia la forza osmotica. Per un organismo vivente è una rivoluzione globale passare dall’acqua ai tessuti di un mammifero.
Comunque sia, la cercaria riesce a sopravvivere nella cute. Poi, dopo un po’ di giorni diventa sempre più mobile: comincia a migrare attraverso i tessuti umani, e in queste sue migrazioni va a finire dentro un vaso linfatico, poi dentro una vena. Attraverso la corrente sanguigna, va a finire ai polmoni, poi al cuore, viene portata nell’aorta, nella circolazione generale, e in qualche modo trova -e anche questa è una bella impresa- la sua collocazione finale che, come dicevo prima, è nelle vene mesenteriche vicino all’intestino.
La cercaria sa esattamente dove deve andare. La migrazione della testa di cercaria all’interno dei tessuti dell’organismo infettato dura un mese, un mese e mezzo durante il quale la cercaria, che era un oggetto non visibile ad occhio nudo, è cresciuta, si è anche sviluppata, è diventata un oggetto di circa un centimetro di lunghezza; non solo, ma mentre nelle cercarie ad occhio nudo non si riesce a distinguere il sesso, crescendo avviene una differenziazione sessuale per cui il maschio assume questa forma a doccia, e la femmina questa forma filiforme.
A quel punto si accoppiano e cominciano a produrre uova e il ciclo, così, si è chiuso.
Sembra un ciclo estremamente avventuroso...
Infatti. Visto così a tavolino, sembra quasi impossibile che si mantenga, eppure nel mondo ci sono 200 milioni di persone che testimoniano che questo succede. Di nuovo, la spiegazione di tutto questo sta nel fatto che, malgrado ognuno di questi eventi sia estremamente improbabile, il numero di uova, il numero di miracidi, il numero di cercarie sono così alti per cui, alla fine, proprio per un calcolo di probabilità il ciclo riesce a riprodursi, e l’infezione nell’uomo continua a mantenersi.
Diceva che questa schistosomiasi è quella intestinale, ce ne sono di altro tipo?
Quello che ho raccontato finora riguarda un tipo di schistosomiasi, la schistosomiasi intestinale, che è presente in Africa, in Oriente e in America Latina. Adesso in Giappone è quasi scomparsa, però c’è ancora in Cina, nelle Filippine, e così via. In Africa e in Medio Oriente esiste però un altro tipo di schistosoma, che si chiama schistosoma haematobium, che ha una caratteristica diversa dai due precedenti, cioè gli adulti dello schistosoma, invece che nelle vene dell’intestino, si localizzano nelle vene vicine alla vescica urinaria. E anche questa è una localizzazione strategica perché, in questo caso, le uova, per raggiungere l’esterno, perforeranno sempre la parete della vena entro cui si trova la coppia di adulti, e successivamente la parete della vescica, sino a trovarsi mescolate con l’urina.
In questo modo si ha una emorragia nelle urine, le urine diventano rosse, quello che i medici chiamano ematuria.
La schistosomiasi è una malattia molto antica?
Sì, uova di questo parassita sono state ritrovate nelle mummie dei faraoni e da allora in certi paesi ha continuato ad esistere. Proprio in certi villaggi lungo le rive del Nilo, fino al 90% della popolazione ha questa malattia.
La schistosomiasi non esisteva nelle Americhe prima dell’arrivo degli europei, è stata importata dall’Africa con la tratta degli schiavi, molti dei quali avevano questa infezione, e sfortuna volle che anche in America del Sud esistessero dei molluschi capaci di far riprodurre questo parassita. Quindi è solo dal ’500 che questa malattia esiste anche in America Latina, e oggi il Brasile ha il Rio delle Amazzoni tutto infettato con questo parassita che può causare grandi tormenti. Pensi che certi cinesi vittime dell’infezione giravano con una penna di pavone molto lunga e acuminata che, quando non potevano più resistere ai dolori causati dal gonfiore del ventre, si piantavano nella pancia per far zampillare fuori il siero, immaginiamoci con quali dolori e con quanti rischi di infezione.
Pensiamo che in moltissimi paesi africani, dove è frequente la schistosomiasi urinaria, quella che causa emorragie con le urine, i bambini sono tutti contenti quando vedono che le loro urine si arrossano, perché per loro è una specie di mestruazione maschile, un segno di maturità, il segno che stanno diventando adulti; chi non ha le urine rosse se ne rammarica.
E’ una malattia sostanzialmente rurale?
Sì, non è una malattia urbana. Le persone che non camminano a piedi nudi nei fiumi non la prendono. Anche nei paesi a rischio il funzionario o il politico che abita in città non è a rischio; è una malattia estremamente limitata alle zone rurali, e però in molti paesi queste sono le zone dove vive ancora molta gente. Questo spiega perché la schistosomiasi sia così poco studiata, rispetto, per esempio alla stessa malaria. Ma di malaria ci si può infettare anche stando in città, a causa della puntura di una zanzara, di schistosomiasi no.
Della schistosomiasi si occupano pochissimi laboratori nel mondo, al massimo potranno essere una ventina, per cui il nostro livello di conoscenza su questa malattia è ancora estremamente rudimentale; si sanno pochissime cose dello schistosoma proprio perché nessuno ci investe, nessuno lo studia. Il grosso dramma è che nei paesi dove è endemica non hanno i mezzi per studiarla, e quei paesi che potrebbero studiarla sono poco interessati a farlo. Per esempio, in Italia questo è l’unico posto in cui si studia la schistosomiasi. Fino a qualche anno fa l’industria farmaceutica faceva qualcosa: alla Carlo Erba avevano il ciclo dello schistosoma, e saggiavano alcune delle loro molecole di nuova sintesi anche per vedere se casomai uccidevano gli schistosomi, rivelandosi potenziali basi di farmaci antischistosoma. Adesso questo non si fa più, perché sarebbero comunque farmaci che non pagano, perché sostanzialmente chi ha i soldi non ha la malattia, e chi ha la malattia non ha i soldi per comprarsi la medicina.
E’ così, detto in soldoni, ma purtroppo è una realtà molto viva.
Alcuni anni fa è stata fatta una tabellina in cui si vedeva quant’era l’investimento in dollari spesi in ricerca per ogni paziente: solo negli Stati Uniti per il cancro erano 208 dollari (ma oggi saranno molti di più), per le malattie cardiovascolari erano 8 dollari (ancora non c’era l’Aids), e per lo schistosoma erano 0,45. Cioè una malattia che affligge 200 milioni di persone praticamente è una malattia ignota, di cui nessuno si occupa.
Voi a cosa state lavorando per combattere questa malattia?
L’obiettivo più ambizioso sarebbe quello di fare un vaccino contro lo schistosoma, da somministrare ai bambini affinché non prendano più la malattia per il resto della loro vita. Questo è un traguardo molto lontano, molto difficile, anche se non impossibile, ma per raggiungerlo sicuramente occorrono al ritmo attuale molti decenni di lavoro.
Certo, se ci si investisse di più basterebbe qualche anno, ma così non è.
Comunque, per avvicinarci almeno alla possibilità che i nostri figli o nipoti possano realizzare questo obiettivo, quello che noi stiamo facendo qui è una cosa abbastanza semplice: cioè noi abbiamo qui il parassita, il suo ciclo vitale; naturalmente non abbiamo i pazienti che mantengono il ciclo, ma lo otteniamo sugli animali da laboratorio, sul topo. Quindi l’ospite definitivo è il topo (al posto dell’uomo) e abbiamo poi in appositi acquari l’ospite intermedio che è la vera lumaca, quella che vive in Africa. Noi abbiamo quindi il parassita qui, e cerchiamo di studiarlo in laboratorio.
Lo scopo ultimo è quello di isolare una frazione o una proteina dello schistosoma che sia capace, una volta iniettata in un bambino, di stimolare in questo una risposta immunitaria. Però, siccome questi parassiti sono piccoli, il materiale ricavato è troppo scarso per poter essere studiato e poi, eventualmente, usato come vaccino, allora si ricorre, come sempre si fa oggi in biologia, ai metodi della biologia molecolare, della genetica.
Cioè si cerca di clonare il gene per la proteina che ci interessa, si trasferisce questo gene in un batterio, questo batterio si moltiplica molto rapidamente, e produce questa proteina di cui noi abbiamo introdotto il gene, per cui in modo abbastanza facile e, direi in modo praticamente immortalizzato possiamo avere questa proteina in grosse quantità per studiarla.
Noi, per esempio, prendiamo le proteine che riusciamo a clonare e a isolare dai batteri, ne purifichiamo una certa quantità, e poi saggiamo queste proteine nell’ospite, cioè le mettiamo nel topino, poi vediamo se questo topino diventa immune o no alla malattia. Ecco, questo, con estreme semplificazioni e molte grossolanità, è il tipo di lavoro che cerchiamo di fare. Quindi si tratta di saggiare dei componenti, degli antigeni, come li chiamiamo noi, del parassita per trovarne qualcuno che sia in grado di stimolare una buona immunità.
Questo è il lavoro nella direzione del vaccino. L’altra direzione su cui ci muoviamo è quella sui farmaci. Esistono oggi alcuni farmaci, pochissimi purtroppo, capaci di uccidere lo schistosoma. Questi farmaci di solito non sono però molto buoni, nel senso che, ad esempio, il farmaco più usato fino ad alcuni anni fa era un agente cancerogeno, poteva causare tumori, però mentre il tumore si verificava, diciamo, in un paziente su 100 mila, se si dava il farmaco a un paziente che aveva la schistosoma, il paziente sicuramente guariva, quindi era un rischio accettabile, se così si può dire. Purtroppo in medicina, soprattutto in questo tipo di medicina antiparassitaria tropicale, bisogna fare questi orribili calcoli costi-benefici per il paziente: è meglio tenere la malattia, o rischiare il tumore? Non solo, questi farmaci hanno una serie di effetti collaterali, per cui quando un paziente li usa si sente veramente male, comincia a vomitare, ecc., reazioni a volte anche molto serie, imponenti. Quindi esistono dei farmaci, ma non sono ottimi.
Come si è arrivati al farmaco?
I farmaci esistenti sono stati tutti trovati non dico per caso, ma comunque alla cieca, cioè facendo lo screening, come si chiama, di prodotti industriali che erano stati sintetizzati per tutt’altro scopo.
Ogni giorno nel mondo verranno sintetizzate dozzine, o forse centinaia, di nuove molecole che prima non esistevano in natura. Ci sono dei posti dove tutte queste molecole vengono saggiate contro il batterio tale, il virus tal altro, la tal malattia, così, a tappeto, alla cieca, ma è in questo modo che sono stati trovati la maggior parte dei farmaci che noi oggi usiamo: facendo screening a tappeto.
Quando poi si trova una molecola che ha un qualche effetto allora si va a studiarla meglio, si modifica un pochino, si aggiunge un ossidride qua, un metile là, un idrogeno qui, un ossigeno là, la si modifica in modo più o meno razionale, fino a ottimizzarla.
Oggi esiste anche un altro approccio, che è quello del disegno scientifico di un farmaco, tuttavia lo screening a tappeto resta uno dei metodi principali per scoprire un farmaco.
La conseguenza di questo approccio è che noi non conosciamo, per la maggior parte dei farmaci che usiamo, il meccanismo di azione: sappiamo che fanno bene, ma non sappiamo perché fanno bene. Pensi che perfino rispetto al farmaco numero uno nel mondo, l’aspirina, fino a una decina di anni fa nessuno aveva la più pallida idea del perché funzionasse; solo oggi si capisce che l’aspirina è una cosa che ha influenza sulle prostaglandine, che sono delle sostanze prodotte nel nostro organismo che regolano una serie di processi infiammatori. Ma per la maggior parte dei farmaci non si conosce il meccanismo di azione, anche di quelli che tutti usano quasi quotidianamente.
Ciò è tanto più vero per i farmaci antiparassitari, dove il livello di conoscenza è sempre a uno stadio molto più grezzo, molto più primitivo. Questo è il secondo filone nel quale noi cerchiamo di lavorare in questo laboratorio: noi abbiamo preso due gruppi di farmaci, e abbiamo cercato di capire il loro meccanismo di azione, come mai la molecola contenuta in essi uccide lo schistosoma. Per esempio, per un gruppo di farmaci pensiamo di aver capito qual è il meccanismo molecolare, che è un processo abbastanza complicato: il farmaco, una volta entrato nel parassita, viene modificato da un enzima del parassita, viene attivato, diciamo così, e si lega al DNA del parassita, causandone in qualche modo la morte.
Naturalmente per questi farmaci esiste anche il rischio della farmaco-resistenza. Anche negli schistosomi si sono sviluppati, come avviene per tutti gli organismi patogeni, dei ceppi di schistosoma che non sono più sensibili a questo farmaco. Uno può dare al paziente quanto farmaco vuole e il parassita ormai se la ride, come succede per molti antibiotici, come succede per la malaria, che ormai è un dramma, perché praticamente tutti i ceppi nel mondo sono diventati farmaco-resistenti. Tant’è vero che oggi il modo migliore per difendersi dalla malaria, quello raccomandato dall’Organizzazione mondiale della sanità, è tornato ad essere quello di andare a letto sotto una zanzariera impregnata di insetticida. Noi comunque continuiamo a lavorare: rispetto al gruppo di farmaci che abbiamo studiato, siamo riusciti a capire anche cos’hanno di diverso gli schistosomi divenuti resistenti al farmaco.
La nostra ambizione, allora, è quella di disegnare dei farmaci che, innanzitutto abbiano minori effetti collaterali, e poi che siano attivi anche contro gli organismi che sono diventati resistenti.
Naturalmente l’evoluzione non si arresta, lo schistosoma poi, che è più furbo di noi, troverà un altro modo per evadere la risposta, ed è una corsa che non si arresterà mai, però intanto una tappa l’abbiamo capita, e per il momento siamo in grado di tamponare l’emergenza di questa farmaco-resistenza. Dovrei dire meglio: saremmo in grado di tamponarla se ci fosse qualcuno che avesse interesse a produrre questo farmaco...
Gli stessi paesi coinvolti non sono interessati a finanziare la ricerca?
Dipende, la realtà è molto disuguale. Per esempio, in Cina o in Brasile, o anche in Egitto si producono questi farmaci, ma in tutti gli altri paesi non si fa nulla. Di 200 milioni di persone ammalate si calcola che ne venga trattato sì o no il 10%.
Il farmaco più usato fino a un paio di anni fa costava 2 dollari a trattamento, vale a dire che con 2 dollari la persona ammalata diventava sana. Ma questo era un costo assolutamente impensabile per molti paesi africani che avevano, e hanno, nel loro bilancio della sanità qualcosa come 20 cent. di dollaro per abitante, con i quali devono fare gli ospedali, far partorire le donne, fare la lotta alla tubercolosi, alla malaria.
Uno se lo può dimenticare di spendere 2 dollari per una sola malattia.
Quindi l’altro requisito per un farmaco per malattie come la schistosomiasi è che sia un farmaco poco costoso, facile a prodursi, che sia una molecola semplice che si può costruire senza tante spese, altrimenti potrai avere il farmaco perfetto, ma nessuno lo userà mai, o meglio lo useranno solo i turisti occidentali. Questi sono purtroppo i problemi della politica, che hanno molta influenza sulle nostre cose. Ricordo che da giovane mi dicevano che non occorre essere dei bravi biologi, dei bravi medici, bensì dei bravi rivoluzionari, che nei paesi in via di sviluppo non bisogna medicalizzare i problemi perché al fondo non sono mai problemi medici, ma politici.
Per esempio, la schistosomiasi è stata risolta completamente, senza colpo

  

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Il problema dell’assistenza sanitaria ai bimbi di immigrati clandestini, che ogni regione affronta diversamente o ignora. Una vecchia bottega adibita ad ambulatorio, con anche il dentista, dove passano quasi 2000 bimbi all’anno; la concretezza dei problemi interculturali. Intervista a Paolo Cornaglia Ferraris.

La sala del commiato
Dopo dieci anni di assistenza domiciliare a pazienti oncologici, la decisione, difficile ma obbligata, di aprire un hospice che fosse innanzitutto un posto bello, e senza dolore. L’importanza di un accompagnamento che può essere anche silenzioso. Intervista a Anna Mancini Rizzotti, Erika Da Frè, Luz Osorio, Francesca Piasere.


Il cambiamento è partito da me
La vita accanto a un figlio tanto desiderato, ma nato con gravi problemi a causa di un parto difficile; gli anni bui e poi però l’incontro con lo specialista giusto e i primi progressi; l’importanza degli amici e del lavoro; le strategie per fronteggiare i momenti critici e i sensi di colpa verso l’altro figlio; intervista a Beatrice.

Quando va via il sonno...
Una malattia, la depressione bipolare, che insorge in età giovanile e può essere incompatibile con la vita. L’importanza di individuare la dose minima efficace e il dramma, anche economico, di tante famiglie, lasciate sole a gestire un disturbo che nella forma grave colpisce il 3% della popolazione. Intervista a Renata Dal Palù.

Il real life test
I diritti dei transessuali, fra i più ignorati. Il problema dell’assistenza sanitaria. L’impegno in Cgil, anche a superare le perplessità di tanti. L’importanza di preservarsi un "arcobaleno di possibilità”. L’esempio della legge tedesca che prevede periodi di prova, col vestire, il nome, i documenti, ecc. Intervista a Maria Gigliola Toniollo.

Alla fine

I malati non oncologici che accedono alle cure palliative sono ancora una minoranza, eppure di malattie cardiocircolatorie si muore più che di cancro; la gestione della fase terminale in pazienti anziani con demenza; l’importanza, affinché cambi la mentalità, che anche il malato cominci a far valere i suoi diritti; intervista a Franco Toscani.

Tremila casi in trent'anni

Una città, Casale Monferrato, "infetta” da amianto, dove ancora oggi si contano 50 casi all’anno; la difficoltà di ricondurre alcune patologie all’esposizione ad amianto; le pericolose ricadute dell’uso del concetto di trigger dose, ma anche della suscettibilità genetica; le speranze nel processo; intervista a Benedetto Terracini.


Ho questa cosa...

L’incomprensibile stigma rispetto a una patologia, il Parkinson, in cui la terapia dà buoni risultati; la mancanza di una diagnosi certa; l’importanza di un rapporto franco e informato tra medico e paziente e i rischi legati a una depressione, che è anche di origine chimica; le speranze nella ricerca. Intervista a Maurizio Facheris.


I limiti del medico

Tornare a vedere il malato come persona usando la tecnologia e le conoscenze di oggi, evitare di affidarsi esclusivamente alle misurazioni e agli standard prestabiliti, porsi, insieme ai pazienti e ai parenti, il problema dei limiti della cura, in tanti casi chiedersi che tipo di speranza si dà. Intervista a Marco Bobbio.




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