Alessandro Diana è docente all’Università di Ginevra. è membro esperto a “Infovac”, una piattaforma informativa sul tema dei vaccini e delle vaccinazioni in Svizzera.

Partiamo dal tema dei vaccini e in particolare del problema dell’esitazione, di fronte al vaccino, che hanno tante persone. Di questo, in particolare, lei si sta occupando da tempo.
Io sono un pediatra infettivologo e mi sono specializzato in vaccinologia clinica. Per quanto riguarda l’esitazione vaccinale, devo fare una premessa importante. Fino a dodici anni fa, quando un paziente mi diceva che aveva delle perplessità perché aveva letto delle cose su internet, mi irritavo molto e lo interrompevo subito, affermando che erano tutte balle e così via. Avevo già notato che spesso queste discussioni finivano male. I pazienti se ne andavano e non tornavano più. A volte poi si arrabbiavano moltissimo e io ci rimanevo davvero male. All’epoca ero un vaccinologo in erba. Poi, con una lunga riflessione durata molti anni, ho cercato un approccio diverso, ricorrendo alle neuroscienze e soprattutto alla metacognizione, per comprendere meglio quali siano i meccanismi della mente. Così ho capito che tutti possiamo esitare, che è legittimo e soprattutto che non puoi far cambiare opinione a una persona se la interrompi dopo diciassette secondi. A poco a poco ho assunto un’attitudine molto più tollerante, ho iniziato ad ascoltarli, a cercare di comprenderli, chiedendo loro di spiegarmi le loro preoccupazioni e i loro dubbi. Questo all’inizio mi ha anche causato problemi con alcuni colleghi, che mi dicevano: “Ma tu da che parte stai, fai il vaccinologo o stai con i novax?”. Quando non ti è ben chiaro quello che stai coscientemente pensando e quello che sai fare, a volte non hai tutte le risposte e così spesso io diventavo rosso come un peperone e rimanevo in silenzio. Meno male che poi ho trovato una documentazione nella letteratura scientifica e grazie alla metacognizione sono atterrato nel campo della intervista motivazionale che naturalmente non significa un colpo amicale sulla spalla, ma è una scienza e una tecnica studiate da Stephen Rollnick, la “Motivational interviewing technique”, sviluppatasi negli anni Ottanta per sostenere tutti quei medici in difficoltà con la dipendenza da alcol dei pazienti. Dire per esempio: “Signora lei deve smettere di bere, le fa male al fegato”, non sortisce alcun effetto. L’etilista è cosciente che l’alcol gli fa male, il fumatore è cosciente che il fumo lo danneggia, ma con questi interventi non lo aiuti; l’approccio è molto più psicologico, devi capire prima di tutto se lui vuole cambiare qualcosa e cosa rappresenta per lui l’alcol o il fumo.
Può raccontare della metacognizione e della intervista motivazionale?
La metacognizione, fondata dallo psicologo americano John Flavel, è la scienza cognitiva che studia il pensiero umano, il modo in cui ragioniamo e costruiamo i nostri pensieri.
Questa scienza è quindi utile per il medico per comprendere meglio il paziente esitante al vaccino. La metacognizione ci informa in particolare sui meccanismi di errori logici che possiamo commettere. La semplice lettura di un titolo di un articolo scientifico che mette in dubbio un nesso causale tra il vaccino contro il morbillo e l’autismo, ad esempio, potrebbe portare un lettore (e persino un esperto) a concludere per un collegamento certo, senza nemmeno aver letto o compreso il contenuto dell’articolo.
Mentre gli operatori sanitari generalmente pensano alla soluzione migliore per i pazienti, l’approccio metacognitivo implica guidare il paziente a esplorare il proprio pensiero. Confrontarlo con i suoi dubbi, le sue contraddizioni e i suoi pregiudizi cognitivi, può portarlo ad avviare un processo di cambiamento. Il colloquio motivazionale utilizza strumenti di comunicazione, riflessione, domande aperte per supportare il paziente in un clima di non giudizio e di fiducia, per esplorare insieme a lui la sua ambivalenza e per poterla eventualmente risolvere.
Si basa su quattro principi fondamentali.
Primo, dimostrare empatia: il medico risuona emotivamente con il paziente e accoglie le sue emozioni e considerazioni senza giudizio, cercando di sviluppare un legame autentico e una relazione alla pari da persona a persona (e non in un rapporto d’autorità).
Secondo, sviluppare divergenze: dopo aver esplorato le opinioni del paziente e ottenuto il suo consenso a trasmettere informazioni, il medico evita di opporsi con una replica, ma cerca di trasmettergli a sua volta informazioni che gli creeranno una tensione tra le sue opinioni e ciò che sta sentendo. L’obiettivo è che il paziente entri in conflitto con se stesso; è questo dubbio che può fargli cambiare idea.
Terzo, evitare la discussione: questa il più delle volte respinge il paziente in un atteggiamento difensivo e quindi rafforza la sua resistenza. La trasmissione neutra delle informazioni impedisce un conflitto.
E infine, coltivare il sentimento di capacità personale: il paziente deve sentirsi libero e valorizzato nella sua autonomia decisionale; così il medico si metterà al servizio della decisione del paziente rafforzando la sua capacità di scelta.
Nello spirito dell’intervista motivazionale, è essenziale iniziare lasciando parlare il paziente e finire dandogli la parola, offrendogli così il potere di decidere.
Ogni volta che incontro un “vaccino esitante”, non voglio che lui cambi parere. Ci sono molti pazienti che alla fine mi dicono: “Senta, dottor Diana, lei è molto gentile, ma io rimango della mia idea”, ma non arriviamo mai al conflitto, perché nella pratica dell’intervista motivazionale non c’è posto per un giudizio sulla sua opinione. Ho realizzato molto presto che i genitori che esitano o che rifiutano la vaccinazione non è che vogliono uccidere i loro figli, è chiaro che li vogliono salvare. Ho capito che proprio lì sta il gap cognitivo, perché anch’io, quando consiglio il vaccino, ho una  intenzione buona, sono in buona fede. Così pian piano mi sono rafforzato con la letteratura scientifica, con gli studi di Stephen Rollnick, e ho incominciato a cercare di convincere anche i miei colleghi a fare altrettanto, perché la maggioranza di loro continuava semplicemente a dire che questi esitanti, questi novax, non capivano nulla, che era tutto sbagliato. Ho cercato di promuovere un nuovo approccio, una nuova modalità. Tre anni fa sono stato a formarmi in Canada, dove sono molto più avanti, e lì ho compreso che se volevo convincere i miei colleghi, dovevo andare da loro preparato e con articoli scientifici.
Nel 2019, quando l’Oms ha dichiarato la vaccino-esitazione come una delle dieci minacce della salute pubblica, tutti i miei colleghi si sono interessati di più e hanno iniziato a chiedere quale fosse il mio approccio, che tecniche usassi. Io proponevo loro dei colloqui, per formarli a mia volta, ma molti alla fine mi dicevano che questa cosa non la sapevano fare, mentre per me era un campo di interesse e studio, e preferivano mandarmi i loro pazienti a parlarmi. Adesso, naturalmente per via della emergenza Covid, sono molto sollecitato, come altri colleghi che si occupano di questo approccio, e più che mai ci rendiamo conto che l’esitazione è legittima. Tutti dubitiamo, soprattutto davanti a una novità. Questi vaccini Covid sono nuovi, non abbiamo mai sviluppato un vaccino in meno di un anno, alcuni usano una nuova tecnologia e se lei mi avesse chiesto a settembre quale fosse il mio grado di fiducia su questi vaccini, io per primo sarei stato esitante. Non li conoscevo. Ribadisco che è legittimo esitare, siamo tutti esseri umani e l’essere umano si protegge dalla novità. Quando è uscito il nuovo iPhone solo il 10% della popolazione lo ha accettato subito, gli altri dicevano: “Ma cos’è questa roba, non ne abbiamo bisogno”, poi la percentuale è salita al 40%, nel marketing si sa, è una regola, ci sono gli early adopters e poi dopo ci sono i late adopters. Quando abbiamo avuto l’omologazione dei vaccini a Rna, i primi a chiamarmi sono stati i colleghi; mi dicevano: “Ma cos’è questa storia, io cosa dico ai miei pazienti, io per primo esito”. Gli studi hanno dimostrato che l’esitazione nei professionisti della salute è la stessa di quella dei pazienti, una percentuale che varia dal 5 al 30%, e adesso, con i vaccini Covid che presentano una doppia novità, può arrivare al 40-50% della popolazione; l’ho verificato con i miei colleghi a Ginevra. Io stesso, nonostante le mie tantissime ore di vaccinologia, a settembre avevo un’esitazione, ho capito che avevo bisogno di leggere gli studi relativi a questi vaccini, non solo i comunicati che ci avevano fornito. Così, quando la Pfizer ha messo a disposizione le cento pagine di studi, per un intero fine settimana me le sono studiate e per me è stato sufficiente: il mio grado di fiducia è arrivato al 99%, superiore quindi al 95%. Però il mio bisogno di capire e convincermi non è per forza uguale a quello dell’infermiera che magari non ha tempo di leggere queste pagine. Non c’è solamente un’unica modalità per rispondere all’esitazione, bisogna cercare di comprendere i pensieri dell’altro e chiedergli che cosa lo spaventa. Un collega, per esempio, mi ha risposto  che aveva timore che questi vaccini Rna entrassero nel genoma, portassero a una mutagenesi; un altro aveva paura delle molte reazioni che aveva avuto in passato; una paziente aveva letto questa storia dei microchip, e così via. Ora, credo che la salute pubblica dovrebbe interessarsi anche di questo, non abbiamo solo bisogno dei vaccini, anche se ovviamente siamo tutti molto contenti di averli avuti così presto quando le previsioni erano a maggio o giugno. Di questo possiamo essere davvero contenti. Però credo che ci sia anche bisogno di informazioni, ci vuole il foglietto illustrativo. Dobbiamo poi mettere al corrente i professionisti della salute, che non è che siano automaticamente convinti.
Quindi la comunicazione è molto più importante di fronte a una novità.
Certo, questi vaccini hanno avuto un processo di accelerazione, ma le fasi degli studi non sono state compresse. E c’è una cosa comunque che occorre anche dire, e cioè che in tempi normali, quando si sviluppa un vaccino, la soglia di sicurezza è molto più elevata di quella di un farmaco. Perché? Perché se per esempio elabori un farmaco contro un cancro, hai un certo livello di sicurezza, però sai che il paziente potrà essere pronto a sopportare degli effetti collaterali. Tu gli dici che quel farmaco gli darà nausea e vomito per tre giorni, ma lui sceglierà di tollerarle in cambio di una speranza di vita di cinque anni in più. Quando si propone il vaccino, lo si fa a una persona che è sana. Proprio il principio “primum non nocere” per il vaccino è più vero che mai, e dunque la soglia di sicurezza è molto, molto più alta.
In genere per ottenere questa soglia di sicurezza massima, avremmo voluto una tempistica di circa un anno, essere cioè in grado di seguire e controllare cosa accade dopo un anno. Ma la situazione, in piena pandemia, poteva diventare epica. È un vaccino super efficace, al 95%, e noi sappiamo che la maggioranza dei possibili effetti collaterali, anche di natura autoimmune, si possono manifestare nei primi due mesi dalla somministrazione, cioè nel periodo in cui il sistema immunitario è stato molto stimolato.
Così vista la situazione della pandemia, si è deciso che, essendoci una efficacia dimostrata, addirittura al 95% (e sarebbe stata sufficiente al 70%) e che nei due mesi non si erano manifestati effetti collaterali gravi, si poteva attivare una omologazione di emergenza. Non potevamo né volevamo aspettare un anno per ottenere la massima sicurezza di cui ho spiegato prima, perché certamente avremmo avuto sulla coscienza milioni di morti.
Mia figlia, per esempio, che ha vent’anni non desidera vaccinarsi subito, preferirebbe aspettare alcuni mesi, un anno, e mi ha chiesto cosa deve fare. Ecco, io le ho consigliato di attendere, lei non appartiene a una categoria a forte rischio, anche se va precisato che non c’è nessuno a rischio zero. Al contrario, la sua nonna, mia madre, che di anni ne ha 70, che è ipertesa e anche in sovrappeso, non può certo permettersi di rimandare. Lei, infatti, sapendo che se si ammalava di Covid, aveva più del 5% di probabilità di morire, ha scelto il vaccino.
L’esitazione nelle persone a rischio o nei senior è molto più bassa. Qui tutte le persone al di sopra dei 65 anni mi chiamano e mi chiedono come devono fare per avere una dose al più presto possibile.
Credo che l’esitazione nelle fasce più giovani ci aiuti un po’, così prima riusciamo a dare sollievo alla capacità sanitaria, poi pensiamo alle persone a rischio, agli anziani, che sono anche quelli che vanno più spesso in ospedale. In estate dovremo vedere i primi effetti, ci saranno meno pazienti negli ospedali e questo ci permetterà di vivere. Poi sarà possibile anche per le persone sane ricevere il vaccino, ma in una seconda fase, qui in Svizzera forse dal mese di maggio in poi.
In Italia, prima del Covid, si registrava una resistenza importante da parte dei genitori rispetto ai vaccini per i loro figli, obbligatori e numerosi. Questa esitazione è conseguente anche al fatto che noi ormai incontriamo raramente certe malattie, infatti sono quasi scomparse, mentre magari le persone più anziane ne hanno qualche memoria. Noi pensiamo a uno scampato pericolo, ma se si smettono le vaccinazioni, probabilmente il pericolo ritorna. Ci sono malattie debellate completamente?
Sì, grazie al vaccino, il vaiolo e la polio sono quasi debellati. La domanda è molto interessante e potremmo dire che i vaccini sono vittime del proprio successo. Il che significa che grazie all’immunità di gruppo (ottenuta dal fatto che la maggioranza della popolazione è stata vaccinata) non si riscontrano più, ad esempio, il tetano o la difterite. Poi quando vai su internet trovi il vero e il suo contrario, per esempio articoli che affermano che il vaccino per il morbillo si collega all’autismo e allora pensi che ci sia questo rischio, e rifletti anche che tu non conosci nessuno attorno a te che sia morto per il morbillo. Dunque la percezione della pericolosità della malattia scende. Io mi occupo della vaccino esitazione da molti anni, ho anche alcuni pazienti che non si fanno assolutamente vaccinare, sono i cosiddetti novax, solo il 2% in realtà; la maggior parte sono quelli indecisi, quelli che si mettono in pausa.
Alle volte capita che ci siano ad esempio dei cluster di meningite, allora in quel caso sono i primi a venire. Quando vedi riapparire la minaccia, scatta una diversa reazione. Le faccio un esempio: qualche anno fa a Ginevra avevamo avuto un caso drammatico di una ragazzina di 14 anni che è deceduta per il morbillo (a una persona su mille può succedere). Apparteneva a una famiglia contraria ai vaccini; lei, i suoi fratelli, i suoi cugini non avevano avuto nessun vaccino. Dopo questo terribile lutto, sono venuti tutti a vaccinarsi.
I vaccini quindi sono proprio vittime del loro successo. Il sistema immunitario dalla nascita in poi è un sistema vergine, l’immunità devi costruirla, tanto è vero che nei primi cinque anni di vita i bambini contraggono circa una decina di infezioni virali all’anno. Quando analizzi il sistema immunitario dei bambini di cento anni fa, ti accorgi che anche per loro era così, solo che loro correvano il rischio di incontrare una ventina di malattie potenzialmente mortali. Basta vedere qual era la mortalità infantile nei primi cinque anni di vita di cento anni fa e qual è ora. Grazie alla vaccinazione abbiamo potuto debellare ad esempio l’Haemophilus influenzae, molte meningiti. Dunque non abbiamo nessun elemento per dire che l’immunità in generale è diminuita, no, quello che abbiamo vinto sono delle malattie che uccidevano di più. In alcuni paesi dove la situazione politica è instabile, dove il sistema sanitario non è efficiente, dove non si offre più per un anno o due la vaccinazione alla popolazione, si torna subito indietro di cento anni.
Come sta succedendo con il morbillo?
Certo, la prevenzione funziona se la fai, però se lasci andare, tutto ritorna a galla.
Ora vediamo queste continue ondate di ripresa della epidemia, la malattia è come un fuoco che non riusciamo a spegnere, poi c’è il problema delle varianti, assolutamente conseguenti alla natura del virus, impossibili da evitare. Ma tutte le energie sono sulla profilassi, perché non sulla terapia, sulla cura?
Fin dall’inizio dell’emergenza e della pandemia, sono stati sviluppati due assi, quello della terapeutica e quello della prevenzione. Adesso l’attenzione è molto focalizzata sui vaccini, perché siamo riusciti ad averli e sono efficaci. Per quello che riguarda la terapeutica, ci sono degli studi in atto. All’inizio sono state formulate molte ipotesi, ma in assenza di studi di follow up, di controlli; già dal mese di giugno abbiamo comunque sperimentato l’efficacia del cortisone, il dexamethasone, che se somministrato nella fase infiammatoria, dopo 7-8 giorni dall’inizio della malattia, diminuisce del 20% la mortalità. E dunque abbiamo anche imparato che non lo devi somministrare all’inizio della malattia, perché può causare anche una diminuzione della risposta immunitaria, ma solo dopo il settimo, ottavo giorno. Gli antivirali li avevamo utilizzati dopo il settimo, ottavo giorno e avevamo avuto dei risultati non molto probanti, non capivamo se fossero realmente efficaci o no. Adesso stiamo realizzando degli studi per l’uso di un farmaco antivirale nei primi cinque giorni. Avremo così studi randomizzati, un braccio di pazienti che assume la molecola attiva e un braccio di pazienti a cui viene somministrato un placebo. Si analizza poi il gruppo che ha avuto l’intervento terapeutico, che sia un vaccino o un farmaco, comparandolo con quello che non lo ha avuto e così si vede statisticamente se l’intervento è stato benefico o meno. Oggigiorno si parla anche dell’effetto di altri farmaci come la colchicina. La Grecia, per esempio, ha deciso per questo protocollo terapeutico, ma, purtroppo sono quelli che noi chiamiamo “case reports”, cioè rapporti, anche molto dettagliati, di sintomi, diagnosi e cure, ma relativi a pochi casi clinici.
Io ricordo che anche qui da Ginevra noi chiamavamo il San Raffaele a Milano e loro ci dicevano che avevano la sensazione che alcuni pazienti fossero migliorati con la clorochina, e allora anche noi abbiamo provato a utilizzarla. Quando non sai, vai per ipotesi ed è necessario anche spiegare alla gente che se all’inizio dicevamo sì alla clorochina e poi no, non è che abbiamo cambiato parere, è che gli studi ci hanno permesso di capire delle cose. Nei primi tempi, non sapevamo nulla e quando non sai e non hai evidenze, ti appoggi un po’ al passato; credevamo che questo virus si comportasse un po’ come l’influenza causata da un virus che conosciamo. In campo scientifico abbiamo certamente bisogno di ipotesi, che però vanno confermate, e occorre anche avere l’umiltà di dire a volte: “Lo abbiamo pensato all’inizio, ma poi gli studi ci hanno mostrato che non era giusto”.
E per gli anticorpo monoclonali?
Oggi abbiamo la convinzione che l’evidenza di una vera efficacia sia minore, perché adesso sappiamo che ad esempio il cortisone, nelle modalità di cui parlavo prima, sembra essere più utile.
Mi racconta l’esempio di cui parlava all’inizio?
Dodici anni fa, quando ero un vaccinologo in erba, una sera seguivo un caso complesso, avevo già due ore di ritardo. In quel periodo lavoravo come un matto e proprio quel giorno mia moglie mi aveva detto che avrei dovuto essere a casa tassativamente alle otto. Glielo avevo promesso, ma avevo un appuntamento alle cinque, ed ero in ritardo di due ore per via di un cesareo che avevo dovuto seguire. Quando sono arrivato finalmente in ambulatorio, la segretaria mi ha detto che c’era una signora che mi aspettava da due ore, con un bimbo di un mese di vita. Lei mi è venuta incontro, giustamente irritata, dicendomi che aveva un altro bimbo a casa e che di vaccini non ne voleva sentir parlare. Sapevo per esperienza che ne sarebbe nata una discussione di almeno un’ora, che spesso terminava con un litigio, così ho tagliato corto e le ho detto che ne avremmo riparlato un’altra volta. Io alle otto ero a casa e alla fine eravamo tutti contenti. Alla visita successiva, ai due mesi, io, per riflesso condizionato, le parlo del vaccino esavalente e lei mi dice: “Ma dottore, non ricorda che aveva detto: ‘Ok, niente vaccini’?”. Allora le ho chiesto per quale motivo esitava, non potevo più, a quel punto, essere condiscendente e basta. Lei mi risponde molto convinta, e io, che in fondo avevo un debito con lei, lascio perdere. Poi era veramente simpatica, così ho pensato che l’avrei rivista ai quattro mesi e ne avremmo riparlato. La stessa scena si ripetè ai quattro e ai sei mesi. Quando il bimbo aveva nove mesi, io ero in burnout, stavo malissimo.
Incontro questa signora e il suo bimbo, lei mi guarda in faccia e mi dice: “Lei dottore non sta bene”. E io mi confido con lei e le racconto anche del mio desiderio di cambiare lavoro e trasferirmi a Ginevra.
Lei mi manifesta la sua comprensione e dice che anche loro possiedono un ristorante e hanno un forte desiderio di cambiare, vogliono andare a vivere in Brasile. E in quel momento si crea un legame di simpatia fra di noi. La rivedo alla visita di un anno, lei mi chiede come sto, le racconto che ho avuto un bel contratto a Ginevra, che ho un lavoro che mi piace e sto meglio. Lei mi esprime la sua contentezza e mi dice che stanno per trasferirsi in Brasile. Poi mi chiede cosa ne penso del vaccino per l’epatite A. Hanno visitato l’asilo nido della zona dove andranno a stare e saputo di molti casi di epatite. Le rispondo che lo possiamo senz’altro somministrare, che è un vaccino monovalente e chiamo la segretaria per farmelo portare. La signora mi interrompe e mi chiede se esiste un vaccino combinato per l’epatite A e l’epatite B: “Sì, certo, possiamo farlo”, così chiamo e chiedo di cambiare, non un monovalente, ma il bivalente. Lei mi interrompe nuovamente e mi chiede anche per il tetano. Ricordo che mi sono bloccato, le ho chiesto se stesse scherzando, se si rendeva conto di quello stava succedendo. E lì lei mi ha detto una cosa che non dimenticherò mai: “Dottor Diana, io ho visto cinque pediatri dopo di lei, lei è l’unico che mi ha rispettato e non mi ha mai trattato come una deficiente”. Per me è stato importante, anche se non sapevo ancora dell’approccio metacognitivo. Fino ad allora io mi ero affidato all’intuizione, ma grazie a questa paziente ho cambiato la mia modalità di relazionarmi con i pazienti e il mio essere medico. Prima ero un medico che per una decina di anni ha pensato che i vaccino esitanti fossero dei deficienti, invece ero io che lo ero, ma senza saperlo.
(a cura di Paola Sabbatani)