problemi di salute

UNA CITTÀ n. 197 / 2012 Ottobre

Intervista a Paola Pessina e Laura Balestrini
realizzata da Barbara Bertoncin

IL PAZIENTE ANZIANO
Il grande problema, che non può che aggravarsi, degli anziani affetti da malattie croniche, la cui assistenza è a metà fra il sociale e il sanitario, ambiti spesso non coordinati; il ruolo del medico di base, decisivo ma da ridefinire; l’esperienza lombarda dei voucher alle famiglie. Intervista a Paola Pessina e Laura Balestrini.

Paola Pessina, già sindaco di Rho, è Presidente del Cda della Casa di Cura Ambrosiana; Laura Balestrini ne è la Direttrice. La Fondazione Istituto Sacra Famiglia di Cesano Boscone si prende cura di persone con disabilità psicofisiche ed anziani non autosufficienti. Fu un parroco di paese, don Domenico Pogliani, che nel 1896 intuì il bisogno estremo di cura e solidarietà espresso da coloro che venivano considerati per lo più un peso, a causa delle ridotte capacità psicofisiche. Al suo interno è nata nel 1968 la Casa di Cura Ambrosiana, con l’obiettivo di rispondere alle esigenze medico-chirurgiche di pazienti portatori di handicap ospiti dello stesso Istituto. La struttura si è poi ampliata nella dimensione e nelle competenze, ponendosi al completo servizio dell’eterogenea popolazione del territorio.

In tutta Europa si sta dibattendo su quali sono i requisiti di un sistema sanitario appropriato ai bisogni di una popolazione che invecchia e sostenibile sul piano economico.
Paola Pessina. In Lombardia, come in generale nei paesi sviluppati, l’80% della spesa sanitaria viene assorbita da pazienti cronici, anziani, fragili. Il tema del paziente anziano, del paziente cronico, è per elezione il luogo dove si gioca la connessione tra l’ambito sanitario e l’ambito amministrativo-politico, che è quella che consente o meno di rendere efficiente il tutto. In tutte le linee guida ci viene spiegato che, ad esempio, il rapporto ospedale-territorio, il rapporto degenza e post-degenza rappresentano anelli cruciali.
All’epoca in cui ero sindaco di Rho, sono stata anche presidente della conferenza dei sindaci di Asl Milano 1. Da anni è in vigore la scelta drastica di non mettere amministratori nei posti di direzione della sanità: era sembrata a suo tempo quella più opportuna, anche proprio per sterilizzare il lobbismo politico sulla sanità (che è uscito dalla porta per poi rientrare tranquillamente dalla finestra!). Comunque, se una volta i sindaci erano coinvolti nelle Ussl (unità socio-sanitarie locali), oggi le Asl (Aziende sanitarie locali) hanno invece una direzione regionale che dovrebbe essere selezionata in base alla competenza specifica e al merito professionale.
Questa scelta, che pur ha avuto indubitabili effetti positivi, di fatto rischia però di portare a un deficit nel raccordo tra il sistema sanitario e il territorio. In qualche modo il sistema sanitario tende infatti a essere autoreferenziale o comunque a far prevalere gli elementi legati ai fattori clinici o ai fattori economici di tipo sanitario e a sovrapporli al territorio. Mentre la presenza di amministratori, o comunque di chi conosce le specificità e le opportunità, l’offerta del territorio, negli organismi di decisione, consentirebbe alla rete di essere più capace di arrivare direttamente sul bisogno.
Oggi, invece, quello a cui assistiamo è una dialettica in cui ciascuno dei due sistemi fa i conti con le risorse di cui dispone e tende a risparmiare il più possibile, con l’effetto paradossale di due sistemi che entrano in concorrenza o addirittura diventano antagonisti quando in realtà l’oggetto è il cittadino che ha un bisogno di salute che deve essere saturato.
Cosa vuol dire che sono concorrenti? Appunto che ciascuno guarda innanzitutto al suo bilancio e allora quando c’è da fornire un servizio "border line”, nello specifico tra il socio e il sanitario (che è proprio il crinale su cui si situa il bisogno dei cronici, non solo anziani), si tende ad addossare l’onere all’altro soggetto.
La situazione non migliorerebbe certo ricollocando amministratori locali a organizzare direttamente le aziende sanitarie: si pensi solo al fatto che oggi ogni sindaco vorrebbe il suo ospedale e con il numero massimo di posti letto, come fosse questo l’unico indicatore del fatto che la salute nel suo territorio sia presidiata…
Non è questo, evidentemente, l’obiettivo: mi sembra che ora più che mai occorra marciare colloquiando, concordando una linea e prevedendo anche la messa in comune delle risorse che sono comunque scarse sia da una parte che dall’altra.
Il modello lombardo è caratterizzato dalla presenza di un mix di erogatori ospedalieri pubblici e privati e da una certa enfasi sulla libertà di scelta del cittadino attraverso il sistema dei voucher. Potete spiegare?
Paola. Io ho l’impressione che la Lombardia sia davvero un laboratorio interessante, da guardare senza pregiudizi e anche tenendo conto che il privato storicamente è arrivato prima del pubblico a rispondere alla domanda di sanità. Mi riferisco al privato che ha origine nella solidarietà. Qui ci si è fatti carico dei bisogni dell’esistenza quotidiana, spinti inizialmente da una motivazione religiosa più che da una motivazione civile. I diritti civili nel nostro paese hanno una storia più breve di quella della solidarietà cristiana. Varrebbe la pena di capire come l’uno e l’altro possano essere sinergici.
Ancora una volta guardare dentro alle cose aiuta a rompere gli steccati e a capire quale è il punto di equilibrio dinamico, mai dato una volta per tutte, per tenere insieme le risorse, che sono finite.
Hai citato il voucher, che è un po’ la parola chiave. Il modello lombardo prevede un punto di raccordo fondato proprio sul voucher, che permette al cliente di spendere il bonus nella struttura che gli conviene.
Laura Balestrini. Il sistema sanitario è per ora universalmente garantito: il cittadino accede, se non è esente paga il ticket, dopodiché ottiene la prestazione con i livelli di qualità e di controllo previsti. Nel socio-sanitario, invece, la Regione riconosce solo i costi di rilevanza sanitaria e quindi compartecipa alla spesa, lasciando che il cittadino si accolli la parte restante.
Il fatto è che nemmeno questa soluzione, pur destinando risorse al sistema nel socio-sanitario, risolverà i problemi dei cronici, e quindi degli anziani, che sono per lo più compresi in quel confine tra il sociale e il sanitario.
Oggi questo bisogno di salute, che non è tipicamente quello clinico acuto, trova delle soluzioni nelle Rsa, nelle badanti, nell’assistenza domiciliare voucherizzata, nell’attività dei medici di medicina generale. Ma queste risposte risultano insufficienti. Ci sono dei bisogni di salute così di confine che non stanno né dentro le Rsa, le cosiddette case di riposo, o le Rsd (residenze per disabili), né dentro i voucher domiciliari, perché possono essere non permanenti e però non acuti. La sfida è pensare e ipotizzare una risposta al bisogno di salute che abbia continuità senza necessariamente pensare alla residenzialità.
Paola. Purtroppo la Lombardia non ha speso altrettante energie nel programmare, cioè nel pianificare il bisogno di salute. Oggi la Regione in sostanza dice all’ente gestore: "Ti do un tot da spendere e tu lo spendi dove pensi sia meglio”. Da questo punto di vista la mia anima egualitarista, solidarista un po’ si ribella. Perché ritengo che la regia debba essere esercitata dal centro, da chi ha sott’occhio l’intero sistema. Non perché si è statalisti, ma perché solo così si può tendere all’equità, e a riempire i vuoti. Altrimenti è abbastanza ovvio che ciascuno si orienti a scegliere quali prestazioni vendere, a seconda delle sue capacità e delle sue convenienze economiche, più che andando incontro alle necessità reali.
In che senso c’è un deficit di programmazione?
Paola. Una regione come la Lombardia avrebbe tutti i dati epidemiologici per conoscere, ad esempio, il fabbisogno relativo alle cardiopatie piuttosto che quello riguardante altre patologie. Invece, tutto sommato, si moltiplicano coloro che offrono alcuni tipi di cure e terapie perché sono ben remunerate, trascurando situazioni che offrono invece una copertura, un contributo regionale minore. Ecco, io credo che sarebbe un vero delitto se si abdicasse alla funzione di capire quali sono i bisogni veri di sanità, di capire cioè di cosa ha davvero bisogno la popolazione lombarda. Ripeto, questo non è statalismo, questo è allocare in maniera equa le risorse di tutti.
Laura. Se la programmazione regionale dell’offerta sanitaria viene operata attraverso l’istituto dell’accreditamento delle unità di offerta e l’attribuzione delle quote di finanziamento che contingentano la produzione sanitaria effettiva, questa stessa programmazione fa i conti con le valutazioni degli erogatori del Sistema Sanitario Regionale, siano essi ospedali pubblici o ospedali privati accreditati, che devono calibrare la loro offerta anche in base a considerazioni che sono prettamente aziendali.
Certamente la Regione delibera le linee programmatorie nei piani socio-sanitari, dopodiché eroga a ogni erogatore quote di finanziamento. La Regione però non compone la quota di finanziamento indicando le prestazioni da erogare per numerosità e tipologia, per esempio 10 ulcere, 25 safenectomie, ecc., e così l’erogatore compone il mix della sua offerta, nell’ambito del suo accreditamento, rispondendo in parte alla domanda sanitaria e in gran parte alle sue valutazioni, che sono tipicamente aziendali. Il che non è certo un male, ma è una fragilità se si vuole fare sistema in risposta alle domande di salute.
Paola. Va anche ribadito che, detto tutto questo, la qualità delle prestazioni della Lombardia è sicuramente buona, quindi è un sistema che va tenuto in equilibrio, vigilando su possibili distorsioni.
Oggi si parla di "aree sub acute”. È in atto una trasformazione del modello dell’ospedale come lo conosciamo...
Laura. La tendenza, che è lombarda ma anche nazionale, è a ridurre i posti letto ordinari, cioè a riponderare l’offerta di ricovero per pazienti acuti. La Regione, negli ultimi anni, ha intrapreso la strada che conduce al declassamento dei posti letto ordinari in posti letto "tecnici” orientandosi verso forme di offerta che maggiormente corrispondono a quei consumatori di risorse sanitarie (che sono i cronici, e dentro i cronici i pazienti geriatrici) che costituiscono quel 35% della popolazione che consuma l’80% della spesa sanitaria, come ricordava Paola.
Tra le forme di offerta, da quest’anno sono state attivate le aree di medicina sub acuta: unità di offerta ospedaliera, il cui obiettivo è quello di mantenere il malato cronico in un equilibrio tale per cui la malattia non cada o non ricada in acuzie, perché ogni ricaduta in acuzie è una complicanza clinica, quindi un maggiore assorbimento di spesa sanitaria.
Paola. Questa è una tendenza oramai chiarissima: l’ospedale è il luogo dove si trattano le emergenze e i pazienti acuti. Tutto il resto richiede strutture sanitarie o socio-sanitarie di altro genere. Il fatto è che queste strutture in realtà vanno in gran parte inventate. E io qui, di nuovo, vedo un punto di possibile sutura con il territorio.
Da questo punto di vista mi sento di sottolineare, tra l’altro, che le politiche sanitarie dirette a questo tipo di pazienti sono vere politiche per la famiglia, perché altrimenti a raccordare ciò che sul territorio non è raccordato, rimangono le famiglie. Se vogliamo essere più espliciti, rimangono le donne. Negli anni in cui ho fatto l’amministratore locale ho imparato a confrontarmi con l’accusa, spesso ripetuta dai vescovi, che questo paese non fa politiche per la famiglia. In realtà, se questo paese facesse buone politiche scolastiche, buone politiche di accompagnamento dei giovani e buone politiche per gli anziani, i tre quarti delle politiche per la famiglia sarebbero già soddisfatte.
Un paese che sa offrire un ausilio a chi si prende cura dei minori e degli anziani fa politiche per la famiglia.
Che il sistema non sia attrezzato per prendersi cura degli anziani lo sanno bene i medici del pronto soccorso che nel fine settimana, in assenza del medico di base e dell’assistenza domiciliare, si riempiono di anziani e familiari...
Laura. Quello che tu delinei è un bisogno sociale. Mi pare di poter dire che negli ultimi anni stiamo assistendo all’inasprirsi del fenomeno del camuffamento del bisogno sociale in "bisogno” sanitario, soprattutto laddove la famiglia, se c’è, ha problemi a pagare, poiché l’offerta al bisogno sociale è a pagamento, mentre a quello sanitario è gratis. Come dici tu, ne sono una testimonianza i pronto soccorso, le medicine generali, le riabilitazione generali e geriatriche, gli ambulatori dei medici di medicina generale. Il problema penso sia proprio questo.
Nella nostra esperienza, in sanità, spesso ci troviamo a fare offerte cliniche per target di patologia cronica o acuta, ma spessissimo facciamo ricoveri che risolvono congiuntamente problemi sociali.
La sanità da sempre risolve anche problemi sociali, questo va detto. Non credo sia una dissipazione del sistema, in questo momento, però certamente è un’inappropriatezza del sistema.
Quindi il tema è il bisogno "socio-sanitario”.
Laura. L’altro giorno, dopo una riflessione con Paola, pensavo tra me e me che, se avessi l’opportunità di incidere o decidere la programmazione dei servizi sanitari, farei un esperimento, che ha il sapore di una provocazione. Il nostro odierno sistema sanitario, escluso il ticket e la quota fissa per ricetta, è erogato in modo garantito e gratuito per tutti i cittadini.
Ecco, io pensavo che, paradossalmente, metterei a pagamento la sanità ospedaliera per acuti e invece a sistema garantito, cioè nei livelli essenziali di assistenza, tutto ciò che è socio-sanitario, perché questo è oggi il problema per i cittadini e per le aggregazioni di cittadini, cioè famiglie ma non solo, vicini e amici.
Attualmente ci sono delle riposte a questi bisogni, ma appunto hanno un prezzo e non tutti possono accedervi; inoltre, se vi accede chi non può pagare, allora altre quote pubbliche, quelle delle amministrazioni locali, sono tenute a finanziare. Questo processo è come un loop, un circolo vizioso, si pone, si ripropone, si ingigantisce, risponde la sanità ma è inappropriata... Noi facciamo spesso ricoveri di persone anziane che hanno bisogno di riabilitazione geriatrica; le ricoveriamo per un tempo fino a 60 giorni. Ecco, alcuni di questi ricoveri hanno una valenza non solo clinica, ma anche e soprattutto sociale, e facciamo fatica a dimettere pazienti di questo tipo.
Paola. Il tema dovrebbe essere proprio questo, cioè prendere atto definitivamente che la composizione sociale della nostra popolazione esprime un bisogno che non è quello del passato. Credo che qui si apra un fronte dove c’è anche molto da sperimentare, sapendo che non è comunque a costo zero. Cioè non si abolisce la spesa sanitaria, però la si riconverte e la si rende più appropriata. Prendiamo il tema dei piccoli ospedali. Nessuno nei territori pretende di avere il grande oncologo dietro la porta di casa, invece è preoccupato di avere dietro la porta di casa, per esempio, quel set di laboratori a cui deve accompagnare i propri anziani per le verifiche periodiche. Il piccolo ospedale efficiente potrebbe rispondere a questo bisogno, oppure si potrebbe pensare a un pronto soccorso che funzioni anche in termini di rassicurazione, un presidio da codice bianco.
Io credo che ormai questa consapevolezza sia matura, si tratta, come sempre, di rendere flessibile il sistema e di spostare risorse, perché -ripeto- questi servizi costeranno meno delle grandi operazioni al cuore, ma non costano zero.
Qui entra in gioco anche la questione della sostenibilità, che è un tema serissimo, perché si tratta di capire quanto delle risorse reddituali di ciascuno vada messo sul piatto comune.
Uno dei nodi è la cosiddetta quota di partecipazione, cioè i soldi che il cittadino deve mettere per compartecipare alla sua presa in cura. In Gran Bretagna, anche in seguito all’aumento di anziani costretti a vendere la propria casa per essere assistiti, in questi mesi è in corso un dibattito proprio sul tetto massimo della quota di partecipazione. Qui qual è la situazione?
Laura. In Inghilterra stanno affrontando il tema con un’esplicitezza che in Italia ancora non conosciamo. Comunque è evidente che la questione è la quota di partecipazione.
Prendiamo il caso delle residenze sanitario-assistenziali (Rsa) per anziani: il sistema socio-sanitario in Lombardia finanzia la parte sanitaria del servizio residenziale, l’altra, quella cosiddetta alberghiera, spetta all’anziano o alla sua famiglia o all’amministrazione locale. Se l’anziano non ha capacità di pagare a causa del suo insufficiente reddito, secondo il codice civile, i figli e i parenti fino a un certo grado sono tenuti a pagare se hanno capacità finanziaria. Se non paga la famiglia, paga l’amministrazione locale (e quindi è il Comune che verifica i redditi familiari).
Paola. Chiunque lavori nei Comuni nell’ambito delle politiche degli anziani sa bene di cosa parliamo. Basterebbe prendere il bilancio di qualsiasi comune: la voce delle rette dei ricoveri per gli anziani è pesantissima.
Laura. Facciamo un esempio: l’anziano che entra in Rsa, mediamente deve pagare una retta di 60 euro al giorno, a fronte di un costo giorno di euro 110, di cui euro 50 sono compartecipati dalla Regione per le prestazioni di rilevanza sanitaria; se l’anziano non riesce a pagare tale retta e neppure i suoi figli ce la fanno, allora partecipa il Comune. Ecco che, di fatto, sono assorbite risorse pubbliche di nuovo.
Per questo, se io fossi il legislatore, direi che la risposta a questi bisogni deve essere data nei livelli essenziali di assistenza e quindi deve essere finanziata dal sistema. Altre cose farei uscire dal sistema, paradossalmente -e lo dico provocatoriamente- farei uscire dal sistema la sanità pubblica, in particolare i ricoveri per acuti.
E come la copriresti, con un’assicurazione?
Laura. Certo, o te la compri, o... non voglio essere cinica.
Paola. Il tema dell’assicurazione secondo me è inevitabile in una situazione come questa.
Laura. In una società come la nostra che prevalentemente è formata da anziani e cronici, la "cura” è questa. Il sistema socio-sanitario, per essere tale, si deve organizzare in modo da rispondere a questo massivo bisogno. Bisogna ribaltare la visione data la prospettiva, almeno ventennale, di un ulteriore invecchiamento della popolazione. Una prospettiva, questa, che potrebbe avvertire una contro tendenza solo se mai una massiccia immigrazione di stranieri sicuramente sani e giovani (visto il calvario che devono patire per arrivare qui) ribalterà i rapporti generazionali. Bisognerebbe cominciare a ragionare in questi termini. Il socio-sanitario non può essere così fortemente compartecipato dalle famiglie per il semplice motivo che già oggi non sono in grado di sostenerlo. Anche perché non parliamo di uno o due mesi, ma di anni e anni. L’Alzheimer un tempo si cronicizzava per cinque anni, dopodiché si concludeva la patologia. Oggi parliamo di compartecipazioni che durano una bella fetta della vita di una famiglia. In tanti si stanno ponendo questo problema, c’è molta esperienza e letteratura e da parte mia credo vada fatta una forzatura.
Paola. C’è tanta letteratura e anche una consapevolezza diffusa. Ora è il momento di dare delle risposte concrete e di sistema. La Regione Lombardia, da questo punto di vista, può fare da apripista.
Laura. Anche perché è una delle poche regioni che ha messo a sistema il socio sanitario.
La Lombardia ha adottato il primo piano obiettivo anziani nel ’94, ha fatto investimenti strutturali e organizzativi, ha finanziato una rete di servizi, un sistema attrezzato con Rsa, Rsd. Per esempio, gli stati vegetativi, le Sla, trovano già una risposta residenziale e di cura. Altre regioni non hanno né l’unità di offerta né il sistema o hanno comunque un’offerta che non assorbe la domanda. Mentre c’è una omologazione nazionale sulla composizione della popolazione e il consumo di risorse sanitarie, non ce n’è altrettanta sul sistema dell’offerta.
L’insufficienza dell’offerta di servizi è una bella questione, soprattutto perché pesa sulle donne e, in un momento di crisi come questo, in cui molte stanno perdendo il posto di lavoro, pesa ancora di più: molte donne sono ridotte al lavoro di cura, che non è detto sia la loro vocazione.
Paola. Il fatto che le donne tornino a casa è sicuramente un danno, anche economico, e alla fine diventa pure denatalità, perché sappiamo benissimo che le donne che non lavorano non per questo mettono al mondo più figli, anzi. L’allungamento dell’ultima fase della vita ci costringe a ridiscutere tutta una serie di questioni.
Ci sono famiglie che devono scegliere tra l’assistenza ai loro anziani e la formazione dei figli. Leggevo che in Lombardia le Rsa sono in difficoltà perché, anche a causa della crisi, aumentano i pazienti morosi.
Laura. Il problema è serissimo. Quando provocatoriamente dico che dovrebbe essere finanziato il socio-sanitario, ho presente proprio queste situazioni. Sollevare le famiglie dall’impegno compartecipativo libererebbe energie che sono vitali, specie in un momento di turbolenza e di crisi come quello attuale.
In caso di insolvenza, la dimissione del paziente risulta un passo necessario, ma tutto ciò costituisce una ulteriore problematicità. L’ente gestore si basa su un certo flusso di denaro, che non può venire a mancare.
Certo, è vero, se la famiglia non ha i soldi, interviene l’amministrazione comunale, ma i tempi di liquidazione dei comuni sono lunghi oltre la sostenibilità finanziaria del servizio. Ci sono poi i tanti casi di insolvenza non continuativa, ma alternata a mesi: cosa deve fare l’ente gestore? Da un punto di vista tecnico, dimettere un paziente è banale: c’è un contratto, chi lo firma si obbliga e dichiara anche un domicilio di ritorno, insomma ci sono una serie di obbligazioni che, se non vengono ottemperate, fanno decadere il contratto. Il problema però non è formale, perché la difficoltà è umana, sia per chi deve dimettere che per chi viene dimesso.
Paola. Io ho un ricordo preciso, non sto parlando di anziani in questo caso, ma la dinamica è la stessa. All’epoca ero vice sindaco e assessore all’istruzione e ho ben presente il giorno in cui Arianna Cavicchioli, allora sindaco, seduta di fronte, mi chiese: "Tu cosa avevi in programma di qui a dicembre?”, e io: "Questa iniziativa, quella e quell’altra”. "Cancellale. Abbiamo otto minori da ricoverare”. Su un bilancio di un Comune le rette in comunità per i minori, che peraltro costano più degli anziani, pesano in maniera determinante e in quel momento andavano comunque trovate. Questa è anche una delle ragioni, per cui i Comuni, al di là di prevenzioni ideologiche, stanno bene alla larga dal problema rom, perché ti mette subito sul tavolo il tema del minore più o meno in stato di abbandono e tu poi fai i conti con il tuo bilancio.
Per il momento il welfare per tante famiglie sono le badanti...
Laura. Di fatto, in maniera del tutto informale, quello che oggi si è messo a risposta di sistema è la mediazione femminile tra la badante e la figlia degli anziani assistiti. Il sistema che le famiglie hanno trovato è la triangolazione tra madre/padre anziani, la figlia e la badante, nella dimensione domestica privata, piena di chiaroscuri, ma anche ricca di competenza umana e sociale. Un sistema informale che, tra l’altro, consente un grande risparmio alle famiglie e allo stato.
Tutto questo però non entra nell’ufficialità professionale e finanziaria del sistema pubblico. La badante che professionista è? È nulla, è la donna di casa. Quindi è una mediazione che deve rimanere, per essere così potente, nella sua informalità. Ma non è sufficiente: ci sono situazioni che per criticità sociale o patologica non sono adeguate per una tale risposta.
Paola. La dinamica che si instaura con le badanti è per certi versi una triangolazione stupefacente, dove la terzietà di questa figura è un elemento utile se gestito bene. Il rapporto figlie-badanti (che di solito sono coetanee, tra l’altro) è un campo di indagine strepitoso: hai a che fare con una donna che è mamma come te, che ha mollato i suoi per badare ai tuoi...
Comunque, entro una certa soglia, questa è una risposta che funziona. Allora diamole più consapevolezza, diamole una struttura, riconosciamo il fenomeno per quello che è, che non vuole dire banalmente compilare l’albo delle badanti. Se introduci in una casa un’assistente a domicilio come la badante scatta una modificazione degli equilibri di cui è opportuno avere contezza, se no ognuno l’esperienza se la fa sempre da zero, sulla pelle sua e di quelli che ha attorno. Abbiamo imparato sui manuali e poi sulle riviste come allevare i bambini, forse dobbiamo far diventare cultura diffusa anche come si segue adeguatamente l’ultimo periodo della vita dei nostri cari.
Ora in Lombardia è partita la sperimentazione dei Creg. Potete raccontare?
Paola. I Creg sono il tentativo di tenere agganciata la medicina generale con gli specialisti, in modo tale che chi ha bisogno di prestazioni specialistiche (la fascia di pazienti che dicevamo prima) possa averle presso il proprio medico. È un modo di connettere la medicina specialistica (che di solito è svolta dentro le strutture ospedaliere) con il bisogno di salute diffuso sul territorio che ha come prima interfaccia il medico di medicina generale.
Laura. L’acronimo Creg sta per Chronic Related Group, è il corrispettivo per le patologie croniche del Drd, ovvero Disease Related Group. Se il Drg è una tariffa per una prestazione di ricovero, nel caso del Creg si tratta di una tariffa applicata alla gestione del piano di cura di una malattia cronica, possibilmente senza il ricorso al ricovero. In questa logica il medico di medicina generale arruola il paziente cronico e, in virtù di quell’arruolamento, ha a disposizione un riconoscimento economico che si chiama appunto Creg. Si tratta di un assegno che la Regione dà al medico di medicina generale per gestire il paziente con l’obiettivo, ancora una volta, di non acutizzare la cronicità e che prevede una certa numerosità di prestazioni di diagnostica o di specialistica e farmaceutiche differenziate per tipologia e per tipicità di cronicità con una gestione ingegnerizzata della cura e dell’assorbimento di queste risorse. In questo momento il Creg è in via di sperimentazione in cinque Asl lombarde. Ritengo sia una sperimentazione importante perché risponde al governo del consumo del 35% della popolazione che assorbe l’80% delle risorse. I Creg sono coerenti con il discorso che si faceva prima, e cioè che l’ospedale sarà sempre più solo per acuti.
Paola. Nell’ottica del Creg il paziente non ha più bisogno di essere spostato dal proprio domicilio, il suo medico sa quando è il momento di attivare lo specialista, senza che l’anziano debba entrare in ospedale.
Laura. Tutto questo è possibile anche grazie ai sistemi di telemedicina, telediagnostica. È la tecnologia che supporta progetti di questi tipo.
Ovviamente, perché funzioni, anche i cittadini debbono educarsi a nuovi sistemi di consumo.
Qui entra in gioco anche il ruolo del medico di base.
Laura. Chi opera nella sanità ospedaliera, penso ai bravi medici con cui lavoro ogni giorno, ha una precisa identità professionale, costruita nella storia e negli anni, e una visione della professione che mal si sposa con il fatto di doversi declinare a una funzione di medicina che è più sociale che clinica. E se le badanti avessero qualcosa da insegnare ai medici?
Paola. Non è una cattiva idea. Chissà cosa si dicono tra loro sulle panchine dei giardinetti dalle due alle quattro…
Al di là delle provocazioni, il medico di base oggi, di fatto, sui suoi millecinquecento pazienti, ha una maggioranza assoluta di anziani. Su questi c’è poco o nulla da investigare, indagare o scoprire: mediamente c’è una patologia in corso, degenerativa, che va gestita. Qui in effetti c’è un problema culturale anche sul versante dei cittadini. Mio marito è un medico di base e gli scambi sono del tipo: "Ma dottore, me li fa fare questi esami?”, "Dottore, ma in ospedale la mamma non starebbe meglio?”. Alla base c’è forse l’idea che si possa guarire dalla vecchiaia, che esistano delle risposte risolutive, che sono invece tipiche delle patologie acute: con le patologie croniche si convive, possibilmente al meglio.
Ecco, un medico di medicina generale oggi fa fatica. Tra l’altro, se non soddisfa le richieste di continui esami, il paziente lo rifiuta: "Se fosse più bravo mi indicherebbe qualcos’altro di più efficace per la mia salute”. Insomma, che ci voglia anche un cambiamento culturale è indubbio.
Laura. È proprio sulla rappresentazione della clinica che bisogna cominciare a lavorare, e questo riguarda la professione medica, ma anche quella infermieristica.
Voglio dire inoltre che in questo periodo sono particolarmente preoccupata per quello che interpreto come un attacco contro i medici di medicina generale -luoghi comuni che ne riportano di incompetenza e inefficienza. Secondo me bisogna stare molto attenti ad alimentare i pregiudizi sui medici di medicina generale. C’è un problema anche con i medici ospedalieri, ma gli ospedalieri sono un po’ come i docenti universitari nel sistema scolastico. I medici di medicina generale invece sono gli insegnanti della scuola dell’obbligo.
Ecco, lì dobbiamo essere cauti, perché il gioco è lo stesso di quello che si è visto con la scuola pubblica: un gioco di stigmatizzazione, di declassamento. A un certo punto gli insegnanti sembravano solo degli ignoranti e degli incompetenti e questo ha fatto sì che la qualità della scuola pubblica italiana ne risentisse. Se si arriva alla decostruzione del sistema, ne va anche del senso di quello che questi professionisti vanno facendo. A quel punto, che sia un medico ospedaliero o di medicina generale, tutti si sentono autorizzati a lavarsene le mani. Perché queste operazioni alla fine deresponsabilizzano o meglio autorizzano i professionisti a essere deresponsabili, e questo può diventare un dramma. Per questo dico: attenzione, perché se salta l’anello del medico di base, beh, altro che sanità privata e assicurazione, salta tutto! A quel punto parliamo solo di prestazione e di mercato e allora così come vai dalla fruttivendola a prendere l’insalata, andrai dal medico a prendere il consulto o altro. Ma questo è un altro tema...
(a cura di Barbara Bertoncin)