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problemi di salute

  
UNA CITTÀ n. 175 / 2010 Giugno

Intervista a Fabrizio Pregliasco
realizzata da Paola Sabbatani

FALSO ALLARME?
Il problema della scelta di lanciare l’allarme in una situazione di incertezza insuperabile; l’influenza, malattia innocua a livello individuale, niente affatto statisticamente; il vaccino, rimedio necessariamente comunitario, oggi sotto attacco dei naturopati; il rischio della seconda ondata. Intervista a Fabrizio Pregliasco.

Fabrizio Pregliasco è medico chirurgo, specializzato in Igiene e Medicina preventiva e Tossicologia; lavora all’Università degli Studi di Milano.

Volevamo cercare di capire un po’ tutto quello che è accaduto intorno al virus dell’influenza AH1N1.
Il risultato di tutto quello che è stato detto e fatto nel mondo della comunicazione sul virus influenzale H1N1 è stato un disastro: si è detto che è stata una grande bufala, gestita da istituzioni pagate dalle aziende farmaceutiche, per promuovere e convincere la popolazione a prendere un vaccino che non solo era inutile ma anche pericoloso. E questo messaggio è passato anche fra professionisti della sanità. Nel caso dell’influenza da virus A c’è stato certamente un deragliamento della comunicazione, dovuto anche alla difficoltà obiettiva di trattare temi scientifici in televisione. Sono pochissimi i giornalisti "scientifici” e a me è sempre capitato di essere intervistato in tempi brevissimi da giornalisti generalisti, che affrontavano l’argomento come fosse un evento di nera andando in cerca del "trucido”, perché è quello che attira il grande pubblico.
Detto questo non c’è dubbio che la comunicazione istituzionale è stata molto carente e ha avuto sicuramente la peggio rispetto ai blog, al passaparola. Ho provato a fare anche dei riscontri su google mettendo come parole chiave "squalene e effetti collaterali”, che era uno dei tormentoni relativi al vaccino, e ne sono uscite tantissime citazioni. Addirittura riprendendo una stringa di testo, quale che sia, e mettendola come testo di ricerca, 5300 altri siti la riprendevano esattamente con le stesse parole.
Quindi in una situazione che aveva bisogno di tutta una serie di spiegazioni e chiarimenti, la comunicazione istituzionale è mancata gravemente. Teniamo presente che quella è una situazione dominata dall’incertezza e il decisore politico ci si trova in mezzo. In più non è facile ammettere e spiegare l’incertezza soprattutto se le modalità della comunicazione sono grossolane. Prendiamo, ad esempio, proprio il vertice istituzionale. Fazio ha fatto degli errori, ma il più grave è stato far passare il messaggio che non si vaccinava per il pandemico. Lui in realtà aveva detto una cosa più articolata: che essendo ultrasessantacinquenne e non rientrando in una delle categorie prioritarie intanto si vaccinava con quello stagionale e aspettava per l’altro… Ma il messaggio che è passato è stato che il ministro non si vaccinava. Un inciampo comunicazionale terrificante perché a questo punto al vaccino non ci ha creduto più nessuno.
Al fondo ha influito anche il fatto che l’influenza non fa più paura a nessuno?
Le malattie infettive respiratorie in passato sono state molto snobbate. Le problematiche importanti erano le epatiti e l’Hiv. Io, insieme a quella che è stata la mia maestra, la professoressa Profeta, siamo stati fra i pochissimi ad occuparci di questa malattia, l’influenza, che sembra banale e che in qualche modo lo è, perché è una malattia trasversale, che conosciamo tutti, l’unica che possiamo contrarre più volte nella vita, a prescindere da fattori di rischio e appartenenza a classe sociale.
Occupandomi di questo segmento, devo dire che l’influenza è una malattia a basso rischio specifico, ma rilevante sugli effetti per la salute di una comunità nel senso che il rischio è poco per uno ma tanto nella sommatoria. Però nessuno la percepisce in questo modo, perché tutti "ci prendiamo l’influenza” e nella stragrande maggioranza delle volte, quando ci ammaliamo, stiamo a casa tre o quattro giorni e poi guariamo. Quindi nessuno di noi pensa che questa malattia possa essere anche mortale. Invece può esserlo, il più delle volte in modo indiretto, e soprattutto nell’anziano e nei soggetti a rischio, a causa di una complicanza dovuta al calo delle difese immunitarie che provoca. Quindi l’influenza può diventare la classica goccia che fa precipitare la situazione.
In qualche modo possiamo dire la diffusione di certe patologie è legata alla percezione, più che al rischio reale. Prendiamo anche l’infezione da Hiv: il contagio potrebbe essere ridotto a zero, la curva dell’epidemia ormai è verso il basso e potrebbe azzerarsi, in realtà c’è un plateau perché si è persa la percezione della gravità della malattia. Mentre negli anni Novanta la maggior parte di coloro che contraeva il virus e conclamava la malattia purtroppo moriva nel giro di pochi mesi, adesso, prendendo i farmaci, si può continuare ad avere una buona qualità di vita. Ma questo fa sì che oggi si ritrovi contagiato il cinquantenne con giacca e cravatta e una vita sessuale "promiscua” e i giovani che ritornano a giocare la roulette russa facendo sesso senza alcuna precauzione.
La comunicazione gioca quindi sempre un ruolo importante.
L’influenza è pertanto una malattia particolare e oggi noi abbiamo una capacità di attenzione rispetto al passato molto più elevata, ma che in un qualche modo ci si è ritorta contro. Anch’io ho contribuito a creare quella che è una rete europea di sorveglianza dell’influenza perché sappiamo che questa malattia si è presentata in modo epidemico e grave anche in passato, tant’è che la percezione di gravità è stata rilanciata anche perché i giornali hanno raccontato le epidemie del passato, in particolare quella chiamata "spagnola”, una malattia pandemica che all’epoca ha veramente devastato il mondo, sia per le condizioni sociali di allora che per la carenza di informazione sulla malattia. Tant’è che il nome -spagnola- è dovuto al fatto che gli spagnoli, essendo neutrali nella guerra, furono gli unici a denunciarne la presenza. Tutti gli altri paesi tacevano per paura di danneggiarsi nel conflitto. Quindi "spagnola” perché la comunicazione arrivava da loro. Questo nel 1918/20. Poi nel secolo scorso ci sono state altre due pandemie, l’asiatica nel ’56-’57 e l’Hong Kong nel 68, che fu, però, molto meno rilevante.
Il richiamo alla spagnola però questa volta è stato forte…
Sì, il concetto che anche gli stessi giornalisti hanno rimarcato è stato: pandemia uguale a "moriremo tutti”, richiamandosi al ricordo della pandemia più pesante. Per esempio a un convegno che si è svolto a Praga ho prospettato tutti gli scenari possibili dicendo quindi anche che, nell’ipotesi peggiore, avremmo potuto avere fino a 200.000 morti. E volevo dire prepariamoci anche al peggio, ma teniamo presente che ci sono tutte le altre possibilità. Risultato sui giornali: Pregliasco prevede 200.000 morti.
Lei stava dicendo che l’attenzione all’influenza ci si è ritorta contro…
Quello che abbiamo oggi, per una malattia così "ballerina” come l’influenza, è un sistema di sorveglianza reso molto sensibile per superare le carenze di un passato in cui l’influenza ci arrivava addosso e si cercava di tamponare l’effetto solo quando la situazione era ormai conclamata. Forse però il sistema è diventato fin troppo sensibile, quasi come un sistema di allarme in una villetta che suona anche quando passano i gatti. E attenzione, perché il rischio è che dopo il secondo gatto che passa si spenga il sistema d’allarme. Pensiamo solo all’effetto di perdita di credibilità che ha subito il versante delle vaccinazioni in genere.
Quindi è stato dato l’allarme, il che però non significa che noi poi possiamo predire quello che succederà. Siamo un po’ come i colleghi meteorologi, che possono dire con precisione come sarà il tempo nell’arco della giornata ma per un intervallo temporale più grande, la predizione diventa man mano più imprecisa.
Quindi è stata presa una decisione che era una decisione politica, esattamente come quella che è stata presa adesso per il traffico aereo annullato dalla nube del vulcano. Ognuno, a seconda della prospettiva in cui si trova, cerca un proprio orientamento. E qui, è inutile nasconderlo, le scelte sono influenzate anche dalla preoccupazione personale, perché se non fai niente e poi succede qualcosa, non hai fatto, se hai fatto troppo, potrai sempre dire di aver fatto. A un convegno si discuteva delle previsioni, appunto, e si diceva: "Meno male che i terremoti non si possono prevedere”, perché immaginiamoci quale potrebbe essere la difficoltà politica di uno che "preveda” che tra un giorno o più potrebbe verificarsi un terremoto. Cosa fa? Sarebbero scelte comunque devastanti per la vita delle persone. E se la previsione era poi sbagliata? Adesso vedo che anche per il terremoto de L’Aquila si denuncia il mancato allarme… Questo per dare un’idea della difficoltà della scelta politica.
Ecco, però qui si è parlato di interessi in campo…
Sicuramente le aziende hanno un interesse. In una realtà come la nostra, nell’università e con un’esigenza di denaro, si deve lavorare con le aziende per poter portare avanti una ricerca per farmaci e vaccini. Anzi, io dico che sono libero perché mi occupo di vaccini e ho la fortuna di aver trovato un modo equilibrato per poter lavorare con tutte le aziende. Perché o non ci sei dentro (e se non ci sei allora non conti) oppure c’è qualcuno che è legato all’azienda x e lì sì che diventa, come dire, un conflitto di interessi evidente. Ma in un contesto con una equidistanza e con un approccio positivo con contributi da tutte le aziende per fare ricerca, rimani libero. Sicuramente un interesse economico c’è, ma è sempre difficile parlarne quando è relativo alla salute, perché se ci sembra normale pagare il panettiere per un pane migliore, non così per la salute: ci sembra un ricatto e effettivamente spesso lo abbiamo anche subìto.
Non è facile capire o avere la percezione di quale sia il giusto guadagno in un sistema di mercato come il nostro, dove veramente non esiste una ricerca istituzionale, ma è il meccanismo della competizione e del rischio aziendale a far fare delle ricerche. Qualcuna per qualcosa di utile e qualcuna per qualcosa di meno utile.
Però questa ricerca deve essere ripagata. Il difficile è stabilire quale sia l’elemento etico del "quanto” guadagnarci. Non c’è dubbio che ci sono esempi negativi di speculazione sulla salute. In questo caso dell’influenza, però, è emerso tutto il borborigmo della negatività sulle multinazionali, giustificabile per altri casi, ma meno in questo, dove le aziende, dal punto di vista almeno formale, erano partner positivi delle istituzioni, aiutavano, cioè, lo stato producendo dei vaccini o dei farmaci "utili per”. Qui c’era un parternariato, perché nessuna nazione al mondo, nemmeno gli Stati Uniti, da sola può farsi il vaccino o il "farmaco per”.
Per cui alla fine cosa è successo? Dopo che la comunicazione aveva alzato i toni fino a paventare l’apocalisse, ha iniziato un processo postumo sul "procurato allarme”.
A me viene in mente questo esempio: una persona compera una vettura pagando l’optional dell’airbag, dopo quattro anni la rivende e scopre che con o senza airbag gli danno gli stessi soldi. E’ sensato che si rammarichi di avere a suo tempo speso inutilmente quei soldi piuttosto che essere contento che non gli sia servito? Nell’immaginario dei cittadini è rimasta la sensazione di una colossale bufala. In realtà non è così, possiamo solo dire che la cosa per il momento si è sviluppata meglio di quanto si temesse.
Poi c’è da dire che se andiamo a vedere il segmento dei vaccini per le aziende farmaceutiche, scopriamo che questi rappresentano il 15% circa del fatturato. I vaccini sono la cenerentola dell’interesse economico delle aziende farmaceutiche perché andando a vedere in generale tutti i vaccini che ogni anno vengono comprati in Italia, rappresentano, come spesa complessiva, la stessa somma che il servizio sanitario nazionale ogni anno impegna per acquistare i primi sette farmaci più venduti che sono tre antiacidi e quattro antipertensivi.
Diceva che rispetto alla vaccinazione è emerso un problema…
Sì, è emerso un difficile e preoccupante rapporto con la vaccinazione, sia per i professionisti della sanità, che sono stati i primi a denigrare l’opportunità della vaccinazione, che nella percezione generale dei cittadini, che a volte sembra essersi fermata ai tempi della prima vaccinazione, quella contro il vaiolo, quando si diceva che se la persona muore per le complicanze della malattia non è colpa di nessuno, ma se le complicanze sono conseguenti alla somministrazione del vaccino, di queste sarà poi imputato il medico. Ma tutta la negatività dei contrari alla vaccinazione, che si trova poi concentrata nei siti di controinformazione, si è canalizzata sul vaccino per questa influenza dando forma anche a tormentoni relativi a mercurio, squalene, effetti avversi, eccetera.
Allora, qui, a prescindere da chi è ideologicamente contrario, c’è un discorso importante da fare sulla percezione dei cittadini: se io ho un mal di denti feroce e ho un farmaco dove c’è scritto che uno a centomila mi fa venire l’anemia aplastica (per esempio la Novalgina ha queste caratteristiche) la percezione del rischio di anemia aplastica di uno a centomila diminuisce e finisce in un angolino della mia mente rispetto alla necessità di calmare il dolore. In più, non appena assumo il farmaco, avverto subito un effetto positivo di riduzione del mio stare male e se un giorno un mio amico avrà un gran male di denti, gli consiglierò di fare la stessa cosa.
Pensiamo invece a cosa avviene con la somministrazione di un vaccino: qui una persona sana si fa convincere da un imbonitore che gli dice tutto il bene ma anche che con una percentuale di rischio di uno a centomila potrà esserci un effetto collaterale, anche grave.
Vien quasi spontaneo di pensare: ma allora perché devo farlo? Lui ti dice che sicuramente potrà servirti nel futuro, ma tu non lo vedrai mai questo futuro, perché non è che il virus dell’influenza o del morbillo o dell’epatite arrivi lampeggiando e non potrai mai sapere se davvero ti è servito il vaccino. E’ solo la statistica numerica che può dare delle indicazioni. In più la vaccinazione non fa più una pubblicità positiva verso se stessa, perché le malattie non si vedono quasi più.
Andando indietro anche solo di una generazione era diverso: pensiamo alla grande battaglia che, grazie a una vaccinazione di massa, è stata vinta in Europa contro la poliomielite. Si aveva la percezione della presenza della polio, una malattia orrenda che faceva venire la paralisi flaccida e tutti, nella mia generazione e ancor di più in quella dei miei genitori, avevamo qualcuno, nella parentela, fra gli amici, fra i vicini, colpito dalla polio. C’erano persone costrette nel polmone d’acciaio. Ricordo una donna, una poetessa, divenuta famosa, che diceva di vedere il mondo da uno specchio, perché immobilizzata nel polmone d’acciaio. Aveva un blocco ai muscoli respiratori per colpa della polio.
Ecco, lì c’è stata, e anche forte, la percezione generale che il vaccino abbia debellato una malattia orribile. Ora non è più così.
Perché allora questa diffidenza?
Beh, va detto che il dubbio è inevitabile, perché i vaccini sono nati in modo molto artigianale. La vaccinazione è legata al fatto che Jenner si accorse che gli allevatori di mucche, venuti a contatto con il pus delle vescicole di mucche colpite da vaiolo bovino, diventavano immuni al vaiolo umano. Per cui si è iniziato così: prendendo del pus dalle vescicole dei bovini e inoculandolo. Oggi la vaccinologia è molto più raffinata però permane sempre un margine di incertezza.
L’altro motivo è soprattutto ideologico, di diffidenza verso i governi centrali e le aziende produttrici. Basti pensare che la Nigeria non vuole la vaccinazione antipolio perché dice che è un modo dell’uomo bianco per renderli infertili. C’è un certo numero di naturopati che rifiutano la vaccinazione perché sospetta di essere causa di autismo, di sclerosi laterale amiotrofica, di sindrome di Guillard Barrè, di patologie rare. Quello che si può dire scientificamente è che si tratta di patologie rare e che non vi sono grandi differenze tra il gruppo di vaccinati e il gruppo dei non vaccinati e, trattandosi di piccoli numeri, non si può dimostrare un’incidenza maggiore in uno dei due gruppi. D’altra parte anche il vaccino antipolio procurava la polio a uno su due milioni e forse qualche evento pesante è pure avvenuto in seguito alla vaccinazione, ma se vediamo la cosa in termini di comunità, il bilancio non può che essere positivo.
Quest’ultimo aspetto del vaccino, il suo essere "comunitario”, rende l’approccio più difficile. Vaccinarsi è solidarietà, io mi vaccino, lei si vaccina, noi ci vacciniamo per proteggere la comunità in cui viviamo, e però individualmente chi me lo fa fare di correre un rischio, sia pur remoto, sia pur potenziale, per la comunità? Ma se io mi vaccino, lei anche e così molti altri, se qualcuno non lo fa, il virus non passa e si ferma, quindi il vantaggio per la comunità c’è sempre. Ma se c’è un buco di vaccinazione, la malattia si diffonde.
E sull’obbligatorietà?
Beh, l’Italia è rimasta indietro perché ha un doppio filone di vaccinazioni obbligatorie/facoltative, ora l’Europa ce lo sta chiedendo e arriveremo a dire che tutte le vaccinazioni sono raccomandate, ma non obbligatorie. Invece nel passato c’era una situazione mezzo e mezzo e un po’ è ancora così. Una volta, lo ricordiamo, per andare a scuola occorreva il certificato. Poteva intervenire proprio il giudice tutelare che toglieva la patria potestà, arrivavano i carabinieri che prendevano il bimbo e andavano all’ufficio di igiene, lo vaccinavano e poi lo riportavano a casa. L’obbligatorietà era il sistema più semplice, però oggi sarebbe troppo brutale. Oggi se lei ha un bambino e non lo vaccina, dopo un po’ di anni arriva una multa ed è finita lì.
Negli altri paesi come funziona?
Beh, sono sempre due i modelli a confronto: quello europeo che vede coinvolto lo stato attivamente nel garantire la nostra salute, quello degli Stati Uniti molto liberista. Lì, dove nessun vaccino è obbligatorio, succede che se devi andare al college ti danno la lista delle vaccinazioni che devi effettuare a tue spese e se non hai i soldi non puoi entrare. Per cui il povero americano che nel quartiere malfamato magari è più esposto al rischio contagio, non può vaccinarsi e l’americano della middle class, che va al college, si vaccina.
Oggi i due modelli si stanno un po’ omogeneizzando, noi per la scarsa sostenibilità economica del garantismo ci avviciniamo al loro, e loro, a fatica, stanno cercando di avvicinarsi al nostro. Rispetto alla vaccinazione succede che si sceglierà di promuoverla non rendendola obbligatoria. Il Veneto per esempio ha già iniziato un progetto sperimentale per rendere le vaccinazioni non obbligatorie, ma solo consigliate. Il rischio è sempre che, in questa ondata di naturalismo, uno dica: il mio bambino è bello e pulito e non si contagerà. Per esempio, in Unione Sovietica c’è stata un’epidemia spaventosa di difterite proprio quando non c’era più la garanzia della vaccinazione antidifterica; uno sbandamento nella organizzazione della vaccinazione che ha avuto effetti devastanti.
Quindi il vaccino è solidarietà per tutti e l’adesione però sconta il fatto che questa percezione "comunitaria”, fondata ormai solo su statistiche, non viene facilmente interiorizzata dal singolo. Quindi qui, nel caso specifico dell’influenza, hanno avuto la meglio i blog, il passaparola.
Sì, la campagna è stata grande e convincente, ma come mai il personale sanitario, non solo non si è vaccinato, ma per primo ha sconsigliato la vaccinazione?
Qui si sono inserite una serie di cose. Intanto il vaccino è arrivato un po’ tardi quando già si vedeva che le cose andavano meglio del previsto. In secondo luogo i miei colleghi medici che si occupano della terapia sono ignoranti in vaccinologia. Lo so per esperienza, perché i medici di famiglia sono tutti attorno ai cinquant’anni e in fatto di vaccinazione hanno studiato quel poco che ho studiato io. Ma perché noi volevamo farli vaccinare per primi? Forse perché ci importava più la loro salute di quella degli altri? Certo che no.
Semplicemente perché, temendo uno scenario disastroso, con una disgregazione sociale in presenza di una malattia spaventosa, la prima necessità sarebbe stata di avere medici sani in grado di poter curare gli altri. In caso di pandemia grave noi siamo portati a vedere solo la morte improvvisa e trasversale, quasi dovessimo morire tutti, e non l’effetto gestionale, con costi economici enormi e cortocircuiti sociali. Ecco perché era previsto che venissero vaccinati per primi anche gli autotrasportatori dei supermercati, perché si immagini l’effetto cortocircuitante: in emergenza ognuno vuole fare scorte, quindi i banconi dei supermercati si sarebbero svuotati con effetto a catena.
E’ chiaro che quello del gestore igienista, essendo basato solo su base statistica, è un approccio cinico: io non mi devo occupare di Tizio e Caio, io devo limitare i danni. Quindi i soggetti più fragili li si lascia per ultimi. E’ come il triage della massima emergenza. Nella maxi emergenza si fa un triage e chi ha il codice rosso non lo si cura per primo, si cura il codice giallo, perché ha più probabilità di vivere. E’ terribile e cinico, ma cosa fai a fronte di insufficienza di risorse? Sono stato a Matrix e c’era la sorella di una delle vittime e devo dire che a sostenere le cose che sto dicendo mi sono trovato in difficoltà… Ma d’altra parte…
Prima la mucca pazza, l’aviaria, poi questa suina. Cosa sta succedendo?
Rispetto al passato noi abbiamo una capacità di prevedere che prima non avevamo. Segnali come l’aviaria in passato non sarebbero nemmeno stati percepiti. Nel passato oltre alle tre grandi pandemie chissà quali nuovi virus non abbiamo registrato. E però oggi, in più, abbiamo anche la globalizzazione che velocizza gli scambi e la possibilità di contatti, abbiamo una densità di popolazione che mai c’era stata nel mondo, siamo in troppi e troppo vicini, il che non è un vantaggio. Quindi, oltre a un’aumentata sensibilità abbiamo anche elementi di maggior rischio.
Il virus dell’influenza è più furbo rispetto ad altri. Il virus Ebola e altri simili letali ammazzano tutti, ma proprio per questo non riescono a diffondersi tanto e alla fine riusciamo a controllarli, facendogli un cordone attorno. Invece il virus dell’influenza è più intelligente, uccide poco, ma si diffonde moltissimo e statisticamente fa molto più danno. Una malattia banale ha come conseguenza anche il fatto che, pur se ammalati, si va lo stesso in metropolitana, al lavoro e così non si riesce più a controllare e contenere il contagio.
Ma questa capacità di mutare?
E’ un elemento del caso e della necessità. Il virus dell’influenza ha fatto suo il meccanismo darwiniano del caso e della probabilità e lo ha fatto in modo molto intelligente, perché virus più complessi, come possono essere quelli del morbillo e della polio, sono sempre uguali a se stessi. E’ come se una cuoca facesse tutti i giorni la stessa torta. Quindi il morbillo, se ci ammaliamo o se ci vacciniamo, poi ce lo ricordiamo per la vita e non ci infettiamo più. Il virus dell’influenza ha reso vantaggiosa una sua caratteristica che poteva essere negativa, non riproduce se stesso sempre uguale. E’ come se la nostra cuoca che ogni giorno fa le torte giuste, ogni tanto ne sbagliasse qualcuna mettendola lo stesso sul mercato. Può succedere che la torta sbagliata piaccia e a quel punto se ne moltiplica la produzione.
Qui poi c’è tutta una disquisizione filologica se il virus sia davvero vivente o meno, perché è un genoma, è il parassita in senso assoluto, deve usare delle cellule bersaglio per sopravvivere e riprodursi. Il batterio bene o male vive di una sua vita, il virus è un genoma che sfrutta la capacità replicativa delle cellule. Però qui sta il gioco, ci sono virus più stupidi che aggrediscono la cellula e la distruggono, eliminando il proprio substrato, e virus che tendono a causare una malattia banale perché così vivono di più.
Alla fine poi lo spavento era legato alla possibilità che il virus mutasse…
Questo virus può mutare. Anzi, quello che temiamo tuttora è proprio questo. Sicuramente ci sarà di nuovo l’influenza, sicuramente è molto probabile che sia ancora il virus H1N1 ad essere il protagonista di una stagione magari normale, perché il virus non è che finisce lì. Abbiamo paura, tanto è vero che l’Oms non ha ancora abbassato il livello pandemico perché potrebbe esserci la seconda ondata. Si è visto, infatti, che questi virus, come nel ’18, possono avere una prima ondata banale e poi nell’anno successivo una botta notevole. Questo per essere ancora menagrami.

  

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